”Via denne nye immunterapi kan man fjerne alle kræftcellerne – uanset hvor de findes. Også i hjernen og lungerne, og hvor de måtte være. Man kan med andre ord blive helbredt,” siger Benny Vittrup.

Gennembrud: Behandling af tyk- og endetarmskræft har fået langt bedre muligheder

Medicinrådet har i september godkendt et nyt middel mod tyk- og endetarmskræft til patienter med en bestemt genfejl. Behandlingen kan brolægge vejen for nye landvindinger inden for de nærmeste år. 

”Der kan være god grund til at tro, at de er blevet raske. Før denne immunbehandling var mulig, ville stort set ingen have overlevet efter tre år.”

Benny Vittrup, overlæge på Herlev Hospital, taler om lanceringen af en ny behandling mod tyk- og endetarmskræft, der bl.a. er udviklet med støtte fra dataindsamling på Herlev Hospital.

Behandlingen sørger – populært sagt - for, at immunsystemet opdager, at det har ’glemt’ at fjerne syge kræftceller. Han forklarer, at det forhold er kernen i den nye behandling med immunterapi på området.

”Via denne nye immunterapi kan man fjerne alle kræftcellerne – uanset hvor de findes. Også i hjernen og lungerne, og hvor de måtte være. Man kan med andre ord blive helbredt,” siger han.

Faldende priser

I slutningen af september 2021 blev behandlingen - pembrolizumab - så godkendt af Medicinrådet, efter det tidligere er godkendt både i USA og Europa (EMA).

”Siden 2020 er prisen faldet fra lidt under én mio. kroner pr. patient til omkring 500.000 kr. pr. patient, og vi kan forvente yderligere fald fremover, når der kommer flere konkurrerende immunlægemidler,” siger Benny Vittrup.

Immunterapien på feltet virker imidlertid kun for dem med en bestemt genfejl eller genanomali. Det skyldes, at der især ved kræft i tyk- og endetarm er en særlig akilleshæl i immunsystemets adgang til kræftcellerne.

Det har længe været kendt, at patienter, der udvikler eller arver en bestemt genanomali kaldet en mismatch repair fejl (dMMR) eller mikrosatellit instabilitet (MSI) har en øget risiko for at udvikle kræft. Den arvelige form har man screenet for i Danmark ved patienter med tyk- og endetarmskræft i omkring 12 år.

”Denne anomali bevirker en fejl i de reparationsenzymer, der reparerer DNA-strengen, når den skal kopieres. Og det giver en øget hyppighed af kræft. Men samtidig øges chancen for, at immunsystemet kan se, at det er syge celler - og dermed for at fjerne dem,” forklarer Benny Vittrup.

Kan bruges på flere områder

Således har 15 procent af alle tyk-og endetarmskræftformer denne anomali, men det er kun fem procent, der udvikler metastaser. Ved de fem procent kommer behandling med pembrolizumab ind i billedet. Og det stopper ikke her.

”Man regner med, at den svaghed, som denne genanomali i arvemassens reperationsenzymer afslører, betyder, at man fremover vil kunne udvikle immunbehandling til patienter med andre kræftformer - også uden genanomalien. Det åbner op for helt nye behandlingsmuligheder med immunterapi, hvor man måske kan bruge den mekanisme, der sætter immunsystemet i gang ved genanomalien,” forklarer Benny Vittrup.

Mennesket har over 10 mia. celler i over 200 forskellige celletyper, og kræft opstår, hvis et af vore omkring 40 kræftgener bliver syge i bare én af disse celler. Immunsystemet er ’uddannet’ til at overvåge, om det sker, og tilbage i 1983 blev dette overvågningssystem klarlagt. Det forklarer Benny Vittrup:

”Man opdagede, at immuncellerne har receptorer, der kan genkende fremmedstoffer eller antigener. Siden opdagede man, at der findes over 100 mio. forskellige immunceller, der patruljerer rundt i kroppen for bl.a. at fjerne syge kræftceller - men også bakterier, virus, parasitter og fremmedlegemer,” siger han.

Immuncellerne bruger disse såkaldte ’checkpoint receptorer’ til at vurdere, om en celle er syg og skal fjernes eller er rask og ikke må fjernes. Og den mekanisme, eller det molekyle (CD28), der aktiverer immuncellen til at fjerne kræft, blev fundet i 1987.

”At nogle mennesker alligevel får kræft skyldes til dels, at denne aktiveringsmekanisme bliver bremset, så immuncellerne ikke spiser kræftcellerne, som de egentlig burde. I 2011 blev det første lægemiddel - antistoffet ipilimumab - godkendt til at fjerne modermærkekræft ved at hæmme denne bremse i immunsystemet,” forklarer Benny Vittrup. 

Kræftcellerne kan sætte en markering på overfladen, der meddeler immuncellerne, at de ikke må spise dem (PD1 og PDL1 molekyler). I 2014 blev to andre typer checkpoint-hæmmere - antistofferne Nivolumab og pembrolizumab - godkendt til at fjerne modermærkekræft ved at blokere disse molekyler, så immuncellerne kunne begynde at spise kræftcellerne. Begge typer immunterapityper viste sig at kunne få immuncellerne til at fjerne modermærkekræft, og kombineres de, virker det dobbelt så godt.

Amerikanske James Allison fandt ipilimumab (CD28), og japaneren Tasuku Honja fandt nivolumab (PDL1), og de delte nobelprisen i 2018 for deres opdagelser.

”Inden behandlingen med immunterapi kom, døde stort set alle med spredt modermærkekræft. Men ved kombinationsimmunbehandling overlever over 60 procent. Siden har stofferne også vist sig virksomme ved andre kræftformer i lunger, hoved og hals, lymfesystem, mavesæk, spiserør, livmoderhals, lever, nyrer og lungehinde - men endnu ikke med så gode resultater som ved modermærkekræft,” forklarer Benny Vittrup.

Første gang nogensinde

I kølvandet på immunterapierne kom i 2015 de første rapporter om, at checkpoint-hæmmere også kunne være effektive ved andre kræftformer end modermærkekræft med denne anomali, og i 2017 blev checkpoint-hæmmere godkendt i USA til alle kræftformer med denne genanomali.

”Det er første gang nogensinde, at et kræftlægemiddel er blevet godkendt alene til en genetisk anomali - snarere end til en vævstype eller et kræftsted,” siger Benny Vittrup.

Overlægen uddyber, hvordan Herlev Hospital har været en del af processen.

”Som overlæge i den eksperimentelle kræftafdeling i Herlev blev jeg i 2017 sat til at lede et forsøg, der gik ud på at undersøge, om det var bedst at starte med traditionel kemoterapi +/- kræft-genterapi - eller starte med checkpointhæmning med pembrolizumab hos patienter med tyk-og endetarmskræft med denne genanomali. Det var vildt fascinerede at se, hvor effektivt immunterapi kunne fjerne kræften hos nogle af disse patienter.”

I Danmark var Vejle Sygehus også med i forsøget. Med hjælp fra lægerne i Region Sjælland fandt Benny Vittrup og resten af folkene i Herlev hurtigt 10 patienter med den genanomali og blev et af de største centre blandt de 192 steder i 23 lande, der deltog i undersøgelsen.

”Lægerne i de deltagende lande var så begejstrede over den nye behandlingsmulighed, at rekruttering til forsøget lynhurtigt blev færdigt. Forsøget startede i 2017 og sluttede allerede i januar 2018,” beretter Benny Vittrup.

Flotte resultater

Forsøget i bl.a. Danmark viste, at pembrolizumab var signifikant bedre end kemoterapi til at bremse kræften.

Således var omkring 40 procent af de patienter, som startede med immunterapi, uden sygdomsudvikling efter tre år. Mens dette kun gjaldt for 10 procent af de patienter, der begyndte med kemoterapi.

Det blev publiceret i december 2020 i New England Journal of Medicine. Pembrolizumab gav også en signifikant bedre livskvalitet, hvilket blev publiceret i The Lancet i april 2021.

”Overlevelsestallene blev præsenteret på verdens største kræftkongres – American Society of Clinical Oncology (ASCO) i Chicago i maj 2021,” siger Benny Vittrup og uddyber:

”Der var en tendens til en længere overlevelse hos dem, der startede med immunterapi fremfor kemoterapi, men forskellen var ikke helt signifikant. Man tilskrev det, at 60 procent af de patienter, der startede med kemoterapi, krydsede over til behandling med pembrolizumab, når kemoterapi ikke virkede mere.”

Disse resultater er nu også sendt til publikation, og vil ifølge Benny Vittrup blive fagfællebedømt og udgivet inden for de nærmeste måneder.

Hos de 40 procent, hvor pembrolizumab virkede, holder virkningen sig hos 80 procent af dem her tre år efter.

Stort behov for nye behandlinger

Benny Vittrup påpeger, at udviklingen af lægemidler til patienter med tyk- og endetarmskræft ellers stort set var gået i stå siden 2004 - fraset mindre justeringer. Eller endda var blevet begrænset til færre patienter.

”I 2008 blev anvendelse af cetuximab således begrænset til patienter uden en RAS genmutation, som findes hos ca. halvdelen af patienterne. Hos halvdelen af patienterne havde man således kun fire lægemidler,” forklarer han.

Benny Vittrup påpeger, at der set i det lys findes et stort uindfriet behov for nye lægemidler til patienter med kræft i tyk- og endetarm. Samt for nye måder at behandle på – udover de kendte lokale behandlinger med kirurgi og stråleterapi, uspecifikke cellegifte og kræft-genhæmmere. 

 

 

Medicinrådet godkendte pembrolizumab

Medicinrådet anbefalede pr. 29. september 2021 pembrolizumab til 1. linjebehandling af patienter med MMR-deficient (MSI-H/dMMR) metastatisk kolorektalkræft.

Medicinrådet anbefalede pembrolizumab, fordi behandlingen forlænger den tid, der går, før patienternes sygdom forværres, uden de får flere eller værre bivirkninger. På den baggrund er forholdet mellem effekt og sundhedsvæsenets omkostninger til pembrolizumab rimeligt, mente rådet. 

Medicinrådet vurderede, at det vil koste 538.000 kr. mere at behandle én patient med pembrolizumab sammenlignet med de behandlinger, man har brugt hidtil.

Kilde: Medicinrådet

 

Emner: tyktarmskræft

Del artiklen med dine venner