Professor: ”Patienternes livssituation bør altid indgå i valg af behandling”

Nye effektive behandlinger forlænger myelomatose-patienternes liv betragteligt, og både specialister og patienter er begejstrede for den positive udvikling. Men de mest effektive behandlinger passer ikke til alle patienters livssituation, dels på grund af bivirkninger, men også fordi det typisk i behandlingens opstart kan være nødvendigt at komme på hospitalet hyppigt. Det er derfor altid vigtigt at have en individuel tilgang til patienterne, mener professor i hæmatologi på Vejle sygehus, Torben Plesner. 

Der er de seneste år sket store fremskridt inden for behandlingen af myelomatose (knoglemarvskræft). Flere af de behandlingsmuligheder, man kan tilbyde patienterne i dag, er særdeles effektive. De er også ganske skånsomme, og selv ældre og endda svagelige patienter tåler som oftest de nye behandlinger godt og opnår forlænget levetid med god livskvalitet. Men naturligvis foregår der altid en individuel vurdering af patienterne, når patient, læge og pårørende i fællesskab vælger behandling – og nogle gange giver det endda bedst mening helt at fravælge behandling, fortæller professor på hæmatologisk afdeling i på Vejle Sygehus, Torben Plesner:

”Når vi vælger en behandlingsform, så sker det naturligvis altid ud fra en samlet vurdering. Vi ser på patientens alder, den generelle fysiske tilstand og mulige andre sygdomme, evnen og viljen til at håndtere og tage ansvar for sit eget sygdomsforløb og behandling, ligesom vi også ser på familiens eller de pårørendes resurser og mulighed for at træde til. Det er klart, at har vi en familiefar på 40 i god fysisk form, så sætter vi alle sejl til og giver den mest potente behandling, vi har på hylderne. Hvis patienten derimod er en ældre, dement plejehjems-beboer, som ikke har kontakt til familien og i det hele taget måske ikke har så meget livskvalitet, så indgår der andre overvejelser i beslutningerne. Her er det ikke fornuftigt at vælge den behandling, hvor patienten skal transportere sig frem og tilbage til sygehuset adskillige gange. Måske giver det bedre mening at give en tabletbehandling - eller endda overveje slet ikke at behandle. Men der er jo naturligvis mange patienter, som ligger i zonen mellem de to eksempler - og det er hver gang, at en ny patient skal i behandling, et ganske komplekst spørgsmål, hvad det præcis er for en livskvalitet, man kan vinde ved en given behandling,” fortæller Torben Plesner.

Kun en brøkdel behandles i protokol

Noget, som man inden for kræftbehandlingen generelt begynder at tale mere og mere om, er, hvor vidt de behandlinger, man tilbyder patienter uafhængigt af alder, faktisk også passer godt til de ældre kræftpatienter.

Det er der naturligvis også stort fokus på i behandlingen af patienter med myelomatose, hvor gennemsnitsalderen for diagnosetidspunktet er over 70 år.

Forskergrupper i Torino og Freiburg forsøger i øjeblikket i regi af European Myeloma Network (EMN) at udarbejde et scoringssystem, som kan gøre det mere enkelt at vælge den rette behandling til myelomatose-patienter, forklarer Torben Plesner:

”Ideen er populært sagt at inddele patienterne i de tre overordnede kategorier – No-Go, Slow-Go og Go-Go– og derudfra tilpasse behandlingens intensitet i forhold til den enkelte patient, sådan som man også gør i forhold til behandling af patienter med kronisk lymfatisk leukæmi (såkaldt gammelmands-leukæmi.)”  

Noget andet, som kan være med til at gøre vurderingen og tilpasningen af behandling til enkelte patient vanskelig er, at ældre patienter generelt er underrepræsenterede i de store internationale studier – også selv om der paradoksalt nok er flere ældre end yngre kræftpatienter. Det gælder også studier, der omfatter myelomatose-patienter. Her bliver de patienter, som lider af andre sygdomme, for eksempel hjertelidelser, nyre- og leversygdomme, ekskluderet fra at deltage – noget som langt fra afspejler virkeligheden i klinikken.

Torben Plesner bekræfter, at det derfor faktisk kun er en brøkdel af myelomatose-patienterne, som bliver behandlet i protokol – altså i overensstemmelse med de anbefalede retningslinjer:

”Gamle, svage og multisyge patienter kan være særdeles vanskelige at behandle, og det kan være en svær øvelse og kræve stor omtanke at finde den rigtige behandling til en patient. Mange patienter udelukkes faktisk fra behandlinger på grund af alder og komorbiditet (flere sygdomme og/eller tilstande samtidig),” siger han.

Et samarbejde mellem specialist og patient

På kræftafdelingen på Vejle Sygehus arbejder man systematisk med ’fælles beslutningstagning’ eller ’Shared Decision Making’. Fælles beslutningstagning handler om at hjælpe patienter, når de står over for svære valg i deres behandling og inddrage dem aktivt i beslutningsprocessen. Det er et samarbejde, hvor patienten og specialisten sammen træffer beslutningen ved at tage højde for såvel den videnskabelige viden som patientens livsstil og personlige ønsker og præferencer. Og netop den fælles beslutningstagning sikrer, at den enkelte patient får den behandling, som passer bedst til vedkommendes livssituation og værdier, forklarer Torben Plesner:

”Når diagnosen er stillet, så skitserer jeg de forskellige behandlingsmuligheder for patienterne og herunder også de fordele og ulemper samt bivirkninger, der kan være ved de enkelte behandlinger. Dernæst spørger jeg om patientens kommentar og mening, og i de fleste tilfælde vil patienten naturligvis også spørge til, hvad jeg som læge anbefaler. Det hænder dog, at nogle patienter fravælger den behandling, som jeg umiddelbart anbefaler, enten fordi det kræver, at man kommer på hospitalet en del gange i opstartsfasen, eller fordi der er nogle bivirkninger til behandlingen, som patienterne ikke ønsker. Så sent som i sidste uge havde jeg eksempelvis en ældre patient, som valgte den noget mindre effektive tablet-behandling, som man kan tage derhjemme frem for en højdosis-behandling, som kræver flere besøg på hospitalet. Årsagerne var lang transporttid, hyppigt fremmøde og tid på sygehuset.”

Torben Plesner har forståelse for, at nogle patienter vælger de lægefagligt mere effektive behandlinger fra til fordel for en anden behandling, der passer bedre til patientens livssituation, men understreger også, at det kun vil være i opstartsfasen, at man er nødt til at komme hyppigt på hospitalet for at få sine behandlinger.

”For eksempel er det sådan, at den nye behandling med Darzalex er tilrettelagt sådan, at man i begyndelsen er nødt til at komme en gang om ugen, men efter ni uger kan man nøjes med at komme hver anden uge, og efter 25 ugers behandling er det kun nødvendigt at komme på hospitalet én gang om måneden. Behandlingen varer typisk omkring halvanden time, men med nye teknikker på vej, vil vi på sigt formentligt være i stand til at behandle patienterne på blot fem-ti minutter – dog stadig med hyppigt fremmøde i begyndelsen,” siger han. 

Tidlig, potent behandling forbedrer overlevelsen

En af de behandlinger, som viser særligt gode resultater er Darzalex (daratumumab) i kombination med præparaterne Revlimid og dexamethason eller Velcade og dexamethason. Behandlingen bliver tilbudt patienter med tilbagefald – altså som 2. linje behandling. EMA (European Medicines Agency) har dog i september 2018 givet markedsføringstilladelse for Darzalex i kombination med Velcade, melphalan og prednisolon (VMP) til førstelinjebehandling af voksne patienter med nydiagnosticeret myelomatose, som ikke på grund af enten alder eller fysisk stand kan komme i betragtning til stamcelletransplantation. Kombinations-behandlingen skal dog først godkendes af Medicinrådet, før den kan tages i brug som 1-linje behandling i Danmark. For Torben Plesner og andre danske hæmatologer – og i særdeleshed for patienterne – er det rigtig gode nyheder, at det fremover vil være muligt at benytte Darzalex som 1-linje-behandling.

”Hvis behandlingen virker, så har Darzalex typisk en hurtig, synlig og målbar effekt. Allerede efter en måned vil man kunne måle resultater, og efter en længere periode i behandling er det i nogle tilfælde endda ikke muligt at påvise restsygdom i blodet eller i knoglemarven. Under alle omstændigheder, så ved vi, at jo tidligere i forløbet man kommer i gang med de potente og effektive behandlinger som Darzalex, jo bedre er det for overlevelsen. Det forholder sig nemlig sådan, at jo længere hen i forløbet og desto flere mindre potente behandlinger man skal igennem, jo mere resistent overfor behandlingen bliver sygdommen,” siger han.

I fremtiden vil nogle patienter kunne betragtes som helbredte

På Vejle Sygehus er der patienter, som har været i kombinations-behandling med Darzalex i op til fem år, og som stadig har ro i sygdommen - og det er bestemt realistisk at behandle i længere tid, understreger Torben Plesner:

”Jeg ser absolut intet i vejen for, at man kan fortsætte med behandlingen 10-20 år eller længere, hvis der er effekt. Ved hjælp af ’Next Generation Sequencing’ (NGS) - helt nye særligt følsomme teknikker til at måle kræftceller i knoglemarven - vil vi dog inden for en årrække formentlig blive i stand til at måle antallet af kræftceller i knoglemarven helt ned til så lavt et niveau, at patienterne kan betragtes som helbredte. I de tilfælde vil man efter al sandsynlighed også på et tidspunkt forsøge sig med et ophør i behandlingen hos de patienter for blot at følge dem med regelmæssige målinger med NGS for at opdage tidlige tegn på, om sygdommen er ved at komme tilbage, eller om patienten rent faktisk kan anses for helbredt.”

 

 

Fakta om fælles beslutningstagning

Vejle Sygehus har i løbet af de sidste fem år været gennem en proces, hvor de skulle nytænke sig selv som kræft-sygehus med alt, hvad det indebærer. Et skarpt fokus i den proces har været og er fortsat, at patienterne fremover i endnu højere grad skal inddrages i egne behandlingsforløb. Deraf er udsprunget adskillige progressive og nytænkende initiativer, blandt andet Center for Fælles Beslutningstagning. Samtlige kræftpatienter på Vejle sygehus bliver i dag i langt højere grad end tidligere på systematisk og formaliseret vis inddraget i beslutninger, der vedrører deres sygdom og behandling.

  • Lægen er ekspert i diagnosen, patienten er ekspert i sit eget liv. Derfor er beslutningen om den rette behandling en beslutning, som patient og læge tager i fællesskab. 
  • Fælles beslutningstagning handler om at hjælpe patienter, når de står over for svære valg om deres behandling. Det er et samarbejde, hvor patienten og den sundhedsfaglige sammen træffer beslutningen ved at tage højde for såvel den faglige, videnskabelige viden som patientens livsstil og personlige præferencer.
  • Lægen informerer patienten om behandlingsmuligheder, muligt resultat og risici. Patienten fortæller lægen om sine livsforhold, værdier og erfaringer med sygdom og behandling - og om sin holdning til risici.
  • “Fælles beslutningstagning” kommer fra det engelske “shared decision making”.
  • Center for Fælles Beslutningstagning er baseret på et partnerskab mellem Sygehus Lillebælt og Kræftens Bekæmpelse, og centeret har et tæt samarbejde med Designskolen Kolding, Forskningsenheden for Almen Praksis på Syddansk Universitet samt Enhed for Sundhedstjenesteforskning på Sygehus Lillebælt. Derudover er Patient- og Pårørenderådet på Sygehus Lillebælt repræsenteret.
  • Læs mere om fælles beslutningstagning på ccfb.dk

 Kilder: Overlæge Lars Henrik Jensen, Onkologisk afdeling, Vejle Sygehus og www.ccfb.dkved professor Karina Dahl Steffensen 

 

Emner: myelomatose skræddersyetmyelomatosebehandling

Del artiklen med dine venner

Nyt fra Medicinske Tidsskrifter

Hæmatologisk Tidsskrift

Diagnostisk Tidsskrift

 

Redaktionen

Redaktion

Chefredaktører

Kristian Lund
kristian@medicinsketidsskrifter.dk

Nina Vedel-Petersen
nina@medicinsketidsskrifter.dk

Redaktionschef

Helle Torpegaard
helle@medicinsketidsskrifter.dk

Research

Birgitte Gether
Jan Fuhs (automatiseret research)

Webmaster

Tilknyttede journalister

Signe Juul Kraft - onkologi, hæmatologi, sundhedspolitik
Berit Andersen – hjerte-kar, psykiatri, sundhedspolitik 
Nina Bro - sclerose, sundhedspolitik 
Birgit Brunsted - onkologi, hjerte-kar, generelt 
Lea Landsted - kultur, sundhedspolitik 
Jette Marinus - respiratorisk
Mathilde Louise Stenild - diabetes, reumatologi, sundhedspolitik 
Grit Blok - dermatologi 
Maria Cuculiza - kultur, sundhedsteknologi, sundhedspolitik 
Maibrit Jürs - reumatologi 
Pernille Marrot – Propatienter.dk, osteoporose, diabetes 
Maiken Skeem – hjertekar, sundhedsteknologi, sundhedspolitik 
Birgitte Rask Sønderborg – generelt, sundhedspolitik
Annette Lausten - gastroenterologi
Marianne Rohweder - overvægt, sundhedspolitik

Om os

Om os

Persondatapolitik

Kontakt

Mail til redaktionen

Annoncer

Annonceformater

Medicinske Tidsskrifters medier

www.medicinsketidsskrifter.dk
www.propatienter.dk
www.medicinsktidsskrift.dk
www.onkologisktidsskrift.dk
www.haematologisktidsskrift.dk
www.sundhedspolitisktidsskrift.dk
www.diagnostisktidsskrift.dk
www.mstidsskrift.dk

Redaktionen

Redaktion

Chefredaktører

Kristian Lund
kristian@medicinsketidsskrifter.dk

Nina Vedel-Petersen
nina@medicinsketidsskrifter.dk

Redaktionschef

Helle Torpegaard
helle@medicinsketidsskrifter.dk

Research

Birgitte Gether
Jan Fuhs (automatiseret research)

Annoncer

Kommerciel chef Anders From

Anders@medicinsketidsskrifter.dk

mobil: 29898690

Tilknyttede journalister

Signe Juul Kraft - onkologi, hæmatologi, sundhedspolitik
Berit Andersen – hjerte-kar, psykiatri, sundhedspolitik 
Nina Bro - sclerose, sundhedspolitik 
Birgit Brunsted - onkologi, hjerte-kar, generelt 
Lea Landsted - kultur, sundhedspolitik 
Jette Marinus - respiratorisk
Mathilde Louise Stenild - diabetes, reumatologi, sundhedspolitik 
Grit Blok - dermatologi 
Maria Cuculiza - kultur, sundhedsteknologi, sundhedspolitik 
Maibrit Jürs - reumatologi 
Pernille Marrot – Propatienter.dk, osteoporose, diabetes 
Maiken Skeem – hjertekar, sundhedsteknologi, sundhedspolitik 
Birgitte Rask Sønderborg – generelt, sundhedspolitik
Annette Lausten - gastroenterologi
Marianne Rohweder - overvægt, sundhedspolitik

Om os

Om os

Persondatapolitik

Kontakt

Mail til redaktionen

Annoncer

Annonceformater

Medicinske Tidsskrifters medier

www.medicinsketidsskrifter.dk
www.propatienter.dk
www.medicinsktidsskrift.dk
www.onkologisktidsskrift.dk
www.haematologisktidsskrift.dk
www.sundhedspolitisktidsskrift.dk
www.mstidsskrift.dk
www.diagnostisktidsskrift.dk

Nyt fra Medicinske Tidsskrifter

Medicinsk Tidsskrift

Onkologisk Tidsskrift

Hæmatologisk Tidsskrift

MS Tidsskrift

Sundhedspolitisk Tidsskrift

Diagnostisk Tidsskrift