»Patienterne er meget bekymrede, når de kommer til os for at få svar på, om de lymfeknuder, vi har fjernet, indeholder kræftceller. Med den nye godkendelse kan vi – allerede når vi tager en biopsi fra lymfeknuden – sige til dem: Viser det sig, at kræften har spredt sig, så findes der et tilbud om medicinsk behandling, vi kan henvise dig til. Jeg oplever, at den information fjerner noget af angsten,« siger Lisbet Rosenkrantz Hølmich. Foto: YouTube/Kræftens Bekæmpelse

Forebyggende immunterapi vil mindske mængden af kirurgiske komplikationer

Skrevet af Anne Mette Steen-Andersen den 4. marts 2019. Skrevet i Kræft.

Godkendelsen af forebyggende immunterapi er, ifølge plastikkirurg Lisbet Rosenkrantz Hølmich, billede på, at behandlingen af avanceret modermærkekræft bevæger sig fra mests at have været kirurgisk mod at blive mere medicinsk. Det er en positiv udvikling, som vil skåne mange patienter for de komplikationer, der er forbundet med at få bortopereret lymfeknuder, vurderer hun.

For Lisbeth Rosenkrantz Hølmich, der er forskningslektor og overlæge på plastikkirurgisk afdeling på Herlev Hospital, var det en glædelig nyhed, at Medicinrådet i november sidste år valgte at godkende immunterapi som forebyggende (adjuverende) behandling til de modermærkekræftpatienter, som har spredt sygdom på det tidspunkt, hvor diagnosen stilles.

Før 2018 foreskrev retningslinjerne, at alle lymfeknuder i det område, modermærkekræften havde spredt sig til, skulle fjernes med det formål at sikre, at alle kræftceller var væk. Det var en omfattende operation med stor risiko for udvikling af invaliderende komplikationer såsom hævelse af arme eller ben (lymfødem). I 2018 blev den procedure ændret over det meste af den vestlige verden, fordi to store studier havde vist, at patienterne med fordel kunne spares for den store, komplikationsfyldte operation og i stedet følges tæt med skanninger. Det var således kun de patienter, som fik tilbagefald af deres sygdom efter den første operation, som fik fjernet alle lymfeknuderne. Det drejer sig om ca. en femtedel af de relevante patienter.

»Da forebyggende immunterapi blev godkendt, fik vi en ny mulighed. I stedet for passivt at følge patienterne med skanninger, kan vi nu henvise til en behandling, som forebygger, at de får tilbagefald. Verden flytter sig hele tiden. For bare et år siden var vi meget mere kirurgisk indstillede, men det ændrer sig i takt med, at den medicinske behandling bliver bedre,« siger Lisbet Rosenkrantz Hølmich.

Danskere er ikke så syge

Siden november sidste år har plastikkirurgisk afdeling på Herlev Hospital henvist omkring 20 patienter til onkologisk afdeling til en snak om forebyggende immunterapi. Det er vigtigt for Lisbet Rosenkrantz Hølmich at understrege, at det netop er en snak – for det er ikke skrevet i sten, at de patienter, som henvises, ender med at starte op i forebyggende medicinsk behandling.

»Danske modermærkekræftpatienter får ofte deres diagnose, mens sygdommen stadig er i et tidligt stadie. De studier, der ligger til grund for godkendelsen af forebyggende immunterapi, er lavet på udenlandske patienter, som ofte har mere fremskreden sygdom på diagnosetidspunktet. Det betyder, at vi ikke blindt kan anbefale danske patienter at tage imod behandlingstilbuddet – det kræver en indgående snak med onkologerne, hvor fordele og ulemper ved behandlingen afvejes,« siger Lisbet Rosenkrantz Hølmich.

Den grundige samtale om fordele og ulemper ved forebyggende immunterapi ligger hos onkologerne, da det er dem, der har erfaring med medicinsk behandling af kræft. Som plastikkirurg foretager Lisbet Rosenkrantz Hølmich dog de indledende samtaler, og oplyser patienterne om, at de i dag har mulighed for at få medicinsk behandling. Det er således sket, at patienter har valgt den medicinske behandling fra, inden de når at blive henvist til onkologisk afdeling. Der kan være mange forskellige grunde til, at patienter vælger forebyggende immunterapi fra allerede, mens de er på plastikkirurgisk afdeling. Nogle vurderer, at risikoen for bivirkninger er for høj, mens andre har svært ved at overskue de ekstra hospitalsbesøg, siger Lisbet Rosenkrantz Hølmich.

»Jeg havde en ung patient, hvis kropsopfattelse var rigtig dårlig. Han reagerede ikke normalt på symptomer og smerte. Her blev hans værge og jeg enige om, at det ikke var forsvarligt at sætte ham i behandling med kras medicin på nuværende tidspunkt – havde han været dødssyg og stået med ryggen mod muren, havde snakken selvfølgelig været en anden.«

Med tilbagevirkende kraft

I Danmark registreres 2700 nye tilfælde af modermærkekræft om året. Heraf har knap ti pct. spredning af sygdom på diagnosetidspunktet og kandiderer til forebyggende immunterapi. På Herlev Hospital opererer plastikkirurgerne godt 700 patienter, og forventer således at henvise i omegnen af 50-75 patienter årligt til onkologerne med henblik på en dialog om forebyggende immunterapi.

»Aktuelt er forebyggende immunterapi godkendt til at behandle patienter, der har såkaldt stadium III og IV-sygdom. Der er dog også en patientgruppe med stadium II-sygdom, som vi ved, er i risiko for tilbagefald. Der kører studier i udlandet, hvor forebyggende behandling afprøves på disse patienter. Så jeg forventer, at vi fremover kommer til at henvise endnu flere patienter til onkologerne,« siger Lisbet Rosenkrantz Hølmich.

Forebyggende immunterapi til modermærkekræft blev godkendt af det europæiske lægemiddelagentur (EMA) knap et halvt år før, at Medicinrådet blåstemplede behandlingen. I Danmark blev behandlingen godkendt med tilbagevirkende kraft, hvorfor patienter, som var opereret i månederne op til godkendelsen, også blev tilbudt forebyggende immunterapi.

»Vi udsendte derfor breve til de relevante patienter, hvor vi kaldte dem ind i ambulatoriet igen for at opfordre dem til at tage en snak med onkologerne om den nye behandling, de pludselig havde adgang til. Det var en speciel situation, da patienterne jo ikke havde regnet med at skulle igennem mere behandling. Langt de fleste var dog glade for at få tilbuddet,« siger Lisbet Rosenkrantz Hølmich.