Professor: "Det har været frygteligt for patienterne og for os at vide, at det var sådan, landet lå"

Skrevet af Anne Mette Steen-Andersen den 18. februar 2019. Skrevet i Kræft.

Modermærkekræftpatienter, som er blevet opereret for sygdom, der har spredt sig til lymfeknuder i andre dele af kroppen, har endelig fået et tilbud om medicinsk efterbehandling. Det glæder professor Inge Marie Svane, som længe har savnet en forebyggende behandling til denne gruppe patienter, som er særligt udsat for at få ny sygdom.

Før Medicinrådet godkendte forebyggende (adjuverende) immunterapi i november 2018, fandtes der ingen forebyggende behandling til de modermærkekræftpatienter, som har fået fjernet sygdom, der har spredt sig til lymfeknuder i andre dele af kroppen, såkaldte fjernmetastaser. Denne patientgruppe kaldes stadium IV-patienter og er i høj risiko for at få ny sygdom. Hidtil har vi været nødt til at følge patienterne tæt med skanninger og vente på, at de fik ny sygdomsspredning, der ikke kunne opereres – for først dér kunne vi tilbyde dem medicinsk behandling. Det har været frygtelig for patienterne og for os at vide, at det var sådan, landet lå, siger professor Inge Marie Svane, der er leder af Center for Cancer Immune Therapy på Herlev Hospital.

»Jeg har ikke tal på, hvor mange gange jeg er blevet spurgt af kirurgerne, om vi ikke havde mulighed for at give forebyggende behandling til disse patienter. Det har vi ikke haft før nu, da vi førhen kun måtte tilbyde medicinsk behandling, hvis vi kunne dokumentere, at der var kræftceller tilstede – ellers kunne vi ikke måle, om patienterne havde gavn af behandlingen. Nu kan vi endelig tilbyde en behandling, der ser ud til markant at nedsætte patienternes risiko for ny sygdom,« siger hun og tilføjer:

»Tidligere har vi været nødt til at sige til patienterne: Du må ikke blive opereret, for så kan du ikke få tilbudt medicinsk behandling. Det har været et meget ubehageligt dilemma for både patient og læge at stå i.«

I Danmark omfatter den omtalte patientgruppe et par hundrede patienter om året, som altså nu kan tilbydes forebyggende immunterapi efter, at de ved operation har fået fjernet én eller få metastaser.

Ikke alle har gevinst

Foruden stadium IV-patienterne er forebyggende immunterapi godkendt til modermærkekræftpatienter, der inden de bliver opereret, har spredning af sygdom til én eller få omkringliggende lymfeknuder. Denne gruppe udgør størstedelen af de patienter, som har fået gavn af Medicinrådets godkendelse.

»Risikoen for at få tilbagefald varierer meget blandt patienter, som er blevet opereret for modermærkekræft. Afhængig af hvor meget sygdommen har spredt sig kan risikoen ligge på alt mellem 15 og 80 pct. Især for de patienter, der hører til i højrisikogruppen, giver det tryghed at vide, at de kan få forebyggende behandling efter operationen,« siger Inge Marie Svane.

Graden af lymfeknudespredning er et godt pejlemærke for, hvor stor patientens risiko for at få tilbagefald er, men der er, siger Inge Marie Svane, tilfælde, hvor det kan være tvivlsomt, om forebyggende behandling gavner mere end det skader: Om behandlingen i visse tilfælde er nytteløs.

»Vi har diskussioner om patienter, hvor vi kun finder ganske få kræftceller i de bortopererede lymfeknuder. De har en meget lille risiko for tilbagefald, og det vil måske være én ud af ti patienter, hvor den forebyggende behandling reelt forhindrer tilbagefald. De resterende ni udsætter vi for bivirkningsrisiko uden grund.«

De fleste patienter tåler immunterapi godt, og har ikke så mange bivirkninger til behandlingen. Nogle vil dog opleve svære bivirkninger, der til tider kan blive kroniske. Udfordringen er, at det fortsat ikke er muligt på forhånd at udpege de patienter, der vil få svære bivirkninger til behandlingen.

Et eller to lægemidler

Når immunterapi bruges til at behandle fremskreden modermærkekræft, bliver behandlingen tilpasset efter, hvordan patienternes kræftceller ser ud på overfladen. Det betyder, at nogen patienter behandles med to immunterapeutiske lægemidler samtidig for at få bugt med kræftcellerne, mens andre patienter kan nøjes med et lægemiddel. Den skelnen foretages ikke, når immunterapi bruges som forebyggende behandling. Her behandles alle patienter kun med et lægemiddel.

»Det er umiddelbart fornuftigt, da kombinationsbehandling med to immunterapier samtidig øger risikoen for bivirkninger meget markant sammenlignet med behandling med én immunterapi. Kombinationen ville formentlig være alt som forebyggende behandling, hvor de fleste patienter jo er sygdomsfri og måske aldrig ville have fået tilbagefald uden behandling,« siger Inge Marie Svane og tilføjer:

»Men reelt ved vi ikke, om der er en gruppe patienter, som ville få et endnu bedre sygdomsforløb, hvis de blev tilbudt forebyggende immunterapi med to lægemidler samtidig.«