Gentest skal udvælge patienter til forebyggende kræftbehandling

Skrevet af Maiken Skeem den 1. februar 2019. Skrevet i Kræft.

SERIE: ADJUVERENDE BEHANDLING. En gentest kan udvælge netop de brystkræftpatienter, der vil få gavn af forebyggende kemo-behandling. På den måde undgår en gruppe af patienterne overbehandling og bivirkninger.

Supplerende behandling, som tilbydes efter en operation, hvis der kan være risiko for, at kræften har bredt sig (kaldet adjuverende behandling), vinder indpas inden for flere forskellige kræftformer – eksempelvis inden for behandlingen af modermærkekræft.

Men inden for brystkræft har man nu taget et skridt yderligere: En gentest kan udvælge netop de patienter, der vil få gavn af den adjuverende kemo-behandling. På den måde undgår en gruppe af patienterne overbehandling og bivirkninger.

Udvælgelse ud fra såkaldte biomarkører ser ud til at blive det næste vigtige skridt i kræftbehandlingen – også inden for adjuverende behandling.

Brystkræft er en af de store kræftsygdomme, og der findes derfor solid forskning i lige netop den kræftform. Ét af de områder, der forskes i, er biomarkører, som er en biologisk målemarkør som f.eks.en forhøjet værdi af et bestemt protein i blodet, hvilket kan være tegn på en bestemt kræfttype.

En nyere landevinding er således, at kvinder, som er blevet opereret for brystkræft, og som umiddelbart vurderes til at befinde sig i den såkaldte risikogruppe 2, siden begyndelsen af 2018 er blevet tilbudt en såkaldt prognostisk gentest, en Pam50-test, for at afgøre, om de efter operation vil have gavn af adjuverende behandling i form af kemoterapi som forebyggende behandling. I risikogruppe 2 befinder de kvinder sig, som ikke umiddelbart tilhører lavrisiko-gruppen for at få et tilbagefald i deres sygdom – men hvor lægerne vurderer, at kemoterapi kan være nødvendigt at give som forebyggende behandling.

Kvinder undergår bivirkninger og senfølger

På landsplan er det omkring 300 brystkræftpatienter om året, der befinder sig i netop risikogruppe 2 og dermed opfylder kriterierne for at få foretaget Pam50-testen. Heraf har omkring 180 en genprofil, der betyder, at de faktisk kan undvære kemoterapi, forklarer afdelingslæge på Herlev Hospitals onkologiske afdeling, Louise Wichmann Matthiessen:

”For netop de kvinder, som ikke har brug for behandlingen, betyder det, at de slipper for et 18 ugers langt behandlingsforløb med kemoterapi og de bivirkninger, der følger med den behandling, ligesom de også kan undgå senfølger. Udover at skåne patienterne for unødige bivirkninger og senfølger, vil det naturligvis også have betydning for sundhedsøkonomien, fordi man ved udelukkende at behandle de patienter, som er i høj risiko for et tilbagefald, kan spare dyre og unødvendige behandlinger væk.”

Nogle patienter bliver overbehandlet

Inden for andre kræftformer, hvor man ikke er nået helt så langt inden for forskningen i biomarkører, som man er inden for brystkræft, betyder det, at man vælger at ’helgardere’ – altså at tilbyde behandlingen til alle de patienter, som behandlingen er godkendt til, og som umiddelbart ser ud til at kunne have gavn af den. Det er tilfældet for eksempel inden for modermærkekræft.

Immunterapien Opdivo (nivolumab) blev i november godkendt som behandling til stadie III modermærkekræft-patienter, hvor kræften har spredt sig til lymfeknuderne og patienter i stadie IV, hvor kræften har spredt sig som metastaser til andre steder i kroppen, men er kirurgisk fjernet, og hvor der i øvrigt ikke er tegn på restsygdom. Det er en milepæl i behandlingen af melanom, fordi det ikke tidligere har været muligt at give de patienter nogen forebyggende behandling ud over at følge dem tæt ved scanninger og klinisk kontrol. Men fordi lægerne ikke har mulighed for på forhånd at udvælge de patienter, som man ved vil have gavn af behandlingen ved hjælp af særlige biomarkører, så helgarderer man og tilbyder behandlingen til hele gruppen af patienter. Det betyder naturligvis, at de patienter, som alligevel ikke ville have fået et tilbagefald, bliver overbehandlet - og i nogle tilfælde vil opleve unødige og nogle gange alvorlige bivirkninger.

Ifølge Afdelingslæge og ph.d. på Onkologisk afdeling på Herlev Hospital, Eva Ellebæk, ville det give endda rigtig god mening, ligesom man er begyndt at gøre det inden for brystkræft, på forhånd at kunne udvælge, hvilke patienter, som vil have gavn af behandlingen, fordi behandlingen både kan være forbundet med bivirkninger og fordi den også er relativt dyr.*

”I dag kan man sige, at vi helgarderer os ved at tilbyde behandlingen til alle, fordi vi ikke på forhånd kan vide, hvem der vil have gavn af den adjuverende behandling. Vi giver behandlingen til patienter, som i princippet er raske, og der vil være nogle af dem, som også selv om de ikkefik den adjuverende behandling, ikkevil få et tilbagefald. Hvis vi på forhånd kunne frasortere den gruppe, ville vi dels kunne spare nogle penge, men i særdeleshed kunne spare patienterne for unødig behandling og dermed risikoen for alvorlige eller blivende bivirkninger.”

Selektering vil tegne fremtidens kræftbehandling

Der foregår i dag omfattende forskning i netop, hvordan man kan selektere patienterne til at modtage den behandling, der passer nøjagtigt til deres genetiske profil, og det vil formentlig være et af de næste store skridt, man vil tage inden for kræftbehandlingen – også inden for adjuverende behandling, mener både Eva Ellebæk og Louise Wichmann Matthiessen:

”Forskning i, hvordan man på forhånd kan udvælge de patienter, som får gavn af en given, forebyggende behandling og frasortere de patienter, som ikke vil have nogen effekt eller ikke være i risiko for tilbagefald, vil uden tvivl komme til at tegne fremtidens kræftbehandling. Min forhåbning er, at vi i fremtiden får kendskab til og viden om endnu flere biomarkører, som kan hjælpe med at selektere patienterne til den rette behandling. Det kræver dog, at vi databeskyttelses-loven til trods, fortsat er i stand til at følge den enkelte patient og registrere og systematisere viden om deres sygdomsforløb i biobanker og databaser,” forklarer Louise Wichmann Matthiessen.

Der foregår nogen vidensdeling på tværs af de enkelte kræftområder i Danmark– også når det handler om adjuverende behandling, forklarer Louise Wichmann Mathiessen. Hendes forhåbning er dog, at der på sigt vil være endnu større mulighed for at udveksle erfaringer og lære af hinanden, for eksempel inden for brugen af adjuverende behandling Netop det emne vil blive behandlet på DSKOs (Dansk Selskab for Klinisk Onkologi) årsmøde den 21.-23. marts i år.