Nye guidelines: Patienter skal have mere aggressiv kolesterolsænkende behandling
Hjertelægerne i Dansk Cardiologisk Selskab har inden sommerferien udgivet en opdateret national hjertekar-behandlingsvejledning. Den mest markante ændringer er, at er du patient med dokumenteret iskæmisk hjertesygdom eller patient med arveligt forhøjet kolesterol, ska du nu i en mere aggressiv behandling. Her har de praktiserende læger en vigtig rolle at spille.
Et øget fokus på de patienter, som går i kontrol hos dem, kan være med til at forebygge blodpropper og på sigt redde mange liv, pointerer formanden for den arbejdsgruppe, som har vurderet indsatsen for dyslipidæmi.
De fagspecifikke arbejdsgrupper under Dansk Cardiologisk Selskabs (DCS) har vurderet fem nye guidelines fra European Society of Cardiology. De nye guidelines er nu indarbejdet i de respektive kapitler i den nationale behandlingsvejledning (NBV) – og på særligt ét område er der sket væsentlige ændringer i behandlingsvejledningen – nemlig i forhold til behandlingen af hyperlipidæmi (blodets indhold af fedtstoffer eksempelvis kolesterol). Det anbefales nu, som noget nyt i Danmark, at de mest syge hjertepatienter – det vil blandt andet sige patienter med tidligere blodprop i hjertet og bypass-opererede, skal have deres kolesterol sænket helt ned under 1.4 mmol/l. Den værdi, som man hidtil har arbejdet med er under 1.8 mmol/l.
For patienter med familiær hyperkolesterolæmi (arvelig forhøjet kolesterol), og som også har en anden risikofaktor som for eksempel højt blodtryk eller diabetes, har man sænket værdien fra tidligere et LDL på under 2,6 til nu at være under 1,8 mmol/l.
En del af de patienter, som er i kolesterolsænkende behandling er overgået fra hospitalets specialafdelinger til behandling og kontrol hos egen læge. Der ligger derfor en stor og vigtig opgave og venter på almen praksis, mener formand for arbejdsgruppen for dyslipidæmi, Merete Heitmann, overlæge på Hjerteafdelingen på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital.
”De praktiserende læger skal nu og fremover være opmærksomme på de patienter og have deres LDL-kolesterol-værdi sænket endnu mere, end den er i dag.”
Danske guidelines afviger fra de europæiske
De europæiske guidelines foreskriver, at en meget stor gruppe patienter med særligt høj risiko for hjertekar-sygdom vil have gavn af at få deres LDL-kolesteroltallet endnu længere ned end den hidtil anbefalede målværdi på 1,8 mmol/l. Nemlig under 1,4 mmol/l (foruden det samtidige mål om mindst en halvering i forhold til patientens udgangspunkt). Det lave europæiske mål for mange patientgrupper er de danske læger dog ikke helt enige i, fordi de mener, at der mangler tilstrækkelig evidens for blandt andre patienter med diabetes, patienter med nedsat nyrefunktion og patienter med blodprop i hjernen uden kendt hjerte-kar-sygdom. Men arbejdsgruppen er til gengæld helt enig, når det handler om enkelte patientkategorier – nemlig de sygeste af de syge.
”Den en bedste evidens på, at kolesteroltallet skal helt ned under 1.4 mmol/l har vi på patienter med dokumenteret åreforkalkning i hjertet. Det er derfor dét, vi vælger at anbefale i den danske behandlingsvejledning. Det gælder mere specifikt patienter med tidligere blodprop i hjertet, patienter med svært syge kar og patienter, som er blevet bypass-opereret eller har fået en ballon-operation,” fastslår Merete Heitmann.
Mange går rundt som ’tikkende bomber’
Til den gruppe som inkluderes i de nye behandlingsguidelines kommer også de patienter, der er diagnosticeret med arveligt forhøjet kolesterolindhold i blodet – såkaldt familiær hyperkolesterolæmi, pointerer Merete Heitmann. Faktisk har op mod én ud af 200-250 danskere, uden at vide det, en øget risiko for blodpropper i hjertet på grund af arvelig, forhøjet kolesterol:
”I Danmark er der mellem 23-28.000 personer, som har arvelig forhøjet kolesterol. Vi har kun fundet frem til omkring 11-13 procent af dem. Det vil sige, at rigtig mange, uden at være klar over det, går rundt som en slags ’tikkende bomber’ og mange af dem vil få en blodprop i en tidlig alder. Eksponering af arterievæggene for de høje LDL-kolesterol niveauer fra barndommen betyder, at en ubehandlet yngre mand med arvelig forhøjet kolesterol har en risiko for aterosklerotisk hjertekarsygdom, der er hundrede gange så høj som gennemsnitsmanden uden arvelig forhøjet kolesterol. Således har cirka 50 procent af mænd og 30 procent af kvinder med ubehandlet arvelig forhøjet kolesterol haft en blodprop i hjertet, når de er henholdsvis 50 og 60 år gamle. De patienter vil vi gerne finde frem til og sætte i en mere aggressiv kolesterol-sænkende behandling.”
Vi sætter barren højere
De europæiske guidelines anbefaler, at patienter med arvelig forhøjet kolesterol og samtidig erkendt hjertekarsygdom skal ned < 1,4 mmol /l (og LDL-kolesterol ≤ 50 procent af udgangsværdien). Det er de danske specialister helt enige i. De europæiske guidelines anbefaler også, at patienter med arvelig forhøjet kolesterol, som ikke er kendt hjertesyge men har anden risikofaktor som for eksempel for højt blodtryk eller diabetes også skal sænkes i deres LDL -værdi til < 1,4 mmol /l. Det finder de danske specialister derimod ikke der er tilstrækkelig evidens for, fortæller Merete Heitmann:
”For nærværende har vi valgt at sætte barren højere for denne gruppe. Nemlig en målværdi for LDL på < 1, 8 mmol /l. Det er dog også en stramning i forhold til tidligere danske guidelines. Hos patienter med arvelig forhøjet kolesterol og uden risikofaktorer eller erkendt hjerte-karsygdom har vi valgt at fastholde vore tidligere grænse på LDL < 2,6 mmol/l og altså ikke følge de europæiske guidelines, der anbefaler et LDL-niveau på < 1,8 mmol /l. Det finder vi heller ikke tilstrækkelig evidensbaseret.”
Praktiserende læger kan være med til at redde liv
Merete Heitmann opfordrer i det hele taget til et stærkt, skærpet fokus hos de praktiserende læger på både patienter med familiær hyperkolesterolæmi og patienter med kendt iskæmisk hjertesygdom.
”Ved at få sat de patienter i en mere aggressiv lipid-sænkende behandling, er jeg helt overbevist om at de praktiserende læger kan være med til forebygge mange blodpropper og dermed også være med til at redde liv fremover. Vi ved, at mange af patienterne ikke er i mål med den tidligere anbefalede værdi på 1.8 mmol/l – og er de så altså slet ikke, når vi ser på de nye guidelines, som foreskriver 1.4 mmol/l for patienter med dokumenteret hjertesygdom og ret lave værdier for patienter med arvelig forhøjet kolesterol.”
Merete Heitmann pointerer, at de praktiserende læger meget gerne må henvise til nærmeste lipid-klinik, hvis der er mistanke om arvelig forhøjet kolesterol, hvor der så kan indledes familieopsporing – såkaldt cascade-screening.
Vanskeligt for nogle patienter at komme i mål
En del patienter vil nå ovenstående målværdier på behandling med statiner og ezetrol. For nogle patienter vil det ikke være muligt at komme så langt ned uden, at der bliver suppleret med de nyere såkaldte PCSK9-hæmmere, der er antistoffer som sænker LDL op mod 60 procent. Præparaterne gives som injektioner og udleveres vederlagsfrit for sygehusene. På grund af den høje pris har RADS (Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin - nu Medicinrådet) fastsat grænser for hvem, der må få medicinen. For patienter med arvelig forhøjet kolesterol er grænsen et LDL-niveau på >3-4mmol /l afhængig af risikoprofil og for patienter med iskæmisk hjertesygdom er grænsen et LDL-niveau på >3-3,5 mmol /l. Det gør det vanskeligt for nogle patienter at komme i mål, pointerer Merete Heitmann:
”Der skal selvfølgelig være en passende balance mellem sundhedsfaglig gevinst og de økonomiske omkostninger, men i lyset af den gode evidens for et lavt LDL-niveau for de nævnte patientgrupper, så håber vi, at Medicinrådet snarest revurderer deres anbefalinger, der er helt tilbage fra 2016. Vi revurderer i Dansk Cardiologisk Selskab guidelines årligt baseret på seneste evidens, så det ville være dejligt om Medicinrådet fulgte trop med passende mellemrum.”
Den reviderede danske nationale behandlingsvejledning (NBV) kan læses på Dansk Cardiologisk Selskabs website: www.cardio.dk/rapporter/endorsed
The European Society of Cardiology (ESC) opdaterer hvert år eksisterende guidelines for forskellige dele af hjertekar-området. De nye guidelines bliver godkendt af Dansk Cardiologisk Selskab, som de foreligger eller med ændringer. Efterfølgende bliver de indarbejdet i den danske nationale behandlingsvejledning for hjertekar-sygdomme (NBV).