"Der er i forvejen social ulighed i udviklingen af hjerte-kar-sygdom, og denne ulighed i behandlingen kan forstærke uligheden mellem de økonomisk velstillede og ressourcesvage patienter," siger læge og ph.d.-studerende Alexander C. Falkentoft.

Patienter med høj indkomst får langt oftere de dyrere og effektive diabetesmidler

Type 2-diabetespatienter med høj indkomst får oftere de effektive lægemidler af typen SGLT2-hæmmere og GLP-1-analoger sammenlignet med patienter med lav indkomst - og uligheden er særlig udtalt hos patienter behandlet hos praktiserende læger. Det kan føre til øget social ulighed i udvikling af alvorlige hjerte-kar-tilfælde, advarer forskere.

Selv i et dansk velfærdssamfund med loft over udgifter til medicin er der social ulighed i anvendelsen af den nyeste og bedste diabetesmedicin. Det viser resultater fra en stor dansk undersøgelse, som er udgivet i The Lancet Regional Health – Europe. Forskerne har her undersøgt sammenhængen mellem pati­enters socioøkonomiske status og opstart af andenlinjebehandling af type 2-diabetes, og resultaterne afslører en tydelig social slagside. I hele undersøgelsesperioden, fra december 2012 til december 2020, var sandsynligheden for at komme i behandling med SGLT2-hæmmere eller GLP-1-analoger højst blandt patienter i den højeste indkomstgruppe og lavest blandt patienter i den laveste indkomstgruppe.

Tydeligst ved hjertesygdom

Anvendelsen af SGLT2-hæmmere og GLP-1-anloger steg kraftigt i perioden i takt med, at lægemidlerne viste sig effektive i forskellige forsøg og blev skrevet ind i behandlingsvejledningerne. Men uligheden er konstant. De nyeste tal fra perioden 2018-2020 viser, at 65,8 procent af højindkomstpatienterne kom i behandling med SGLT2-hæmmere eller GLP-1-analoger ved tidspunkt for valg af andenlinjebehandling, mens det kun var 54,8 procent af lavindkomstpatienterne, der fik de nye lægemidler. Samtidig, og måske mest overraskende, viser undersøgelsen, at uligheden også er udtalt blandt patienter med hjerte-kar-sygdom. Det gælder også i perioden 2018-2020, efter de nye lægemidler blev anbefalet som førstevalg i tillæg til metformin til netop patienter med hjerte-kar-sygdom.

”Det er tankevækkende, at uligheden er så tydelig – ikke mindst blandt patienter med hjerte-kar-sygdom. Der er i forvejen social ulighed i udviklingen af hjerte-kar-sygdom, og denne ulighed i behandlingen kan forstærke uligheden mellem de økonomisk velstillede og ressourcesvage patienter. Sådan bør det ikke være i et land som Danmark, hvor behandling med medicin bør være uafhængig af socioøkonomiske forhold,” siger læge og ph.d.-studerende Alexander C. Falkentoft fra Kardiologisk Afdeling på Sjællands Universitetshospital, Roskilde. Han har foretaget undersøgelsen som led i sin ph.d.-afhandling.

Større ulighed i almen praksis

Forskerne definerer socioøkonomisk status ud fra patienternes indkomst. Konkret tager de udgangspunkt i den disponible indkomst, hvor man tager højde for antallet af personer i husstanden. Sammenligner man patienternes indkomst med indløste recepter, viser der sig en tydelig social slagside i valg af behandling, og uligheden går på tværs af faktorer som alder, køn og etnicitet. Dog lader det til, at uligheden er mere udtalt i primærsektoren end i sekundærsektoren.

En subgruppeanalyse af patienter, som blev behandlet i almen praksis, viser, at højindkomstpatienter har 21 procent større sandsynlighed for at være i behandling med SGLT2-hæmmere eller GLP-1-analoger sammenlignet med lavindkomstpatienter. Til sammenligning var der ingen påviselig social ulighed blandt patienter, der modtog ambulant behandling på hospitalerne. Dette kan delvist forklares med, at patienter på hospitalerne oftere har dårligere blodsukkerregulering og dermed får insulin fremfor SGLT2-hæmmere eller GLP-1-analoger. Fraregner man patienter, som får insulin, viser der sig også en lille ulighed på hospitalerne, men den er ikke på niveau med uligheden hos patienter i almen praksis.

Et oplyst grundlag

Undersøgelsen er baseret på registerdata og afdækker derfor ikke årsagssammenhænge, men ifølge Alexander C. Falkentoft er det sandsynligt, at uligheden skyldes mange forskellige faktorer.

”Vi ved fra andre undersøgelser, at sundhedskompetence er stærkt forbundet med socioøkonomisk position. Patienter med høj indkomst er derfor måske mere tilbøjelige til at orientere sig om behandlinger og selv efterspørge den nyeste behandling,” siger han.

Derudover kan prisen spille en rolle, idet SGLT2-hæmmere og GLP-1-analoger er dyrere end andre andenlinje-behandlinger.

”Selvom vi har medicintilskudssystemet, kan udgifter til medicin være uoverskuelige for patienter med lav indkomst, særligt i begyndelsen af en tilskudsperiode. Derfor er det vigtigt at informere om de gavnlige effekter, så patienten kan tage beslutningen på et oplyst grundlag,” siger Alexander C. Falkentoft.

Undersøgelsen indikerer dog også, at uligheden nok ikke udelukkende kan forklares med prisen på lægemidlerne. Det viser sig, når man ser på anvendelsen af DPP-4-hæmmere, som ligesom SGLT2-hæmmere og GLP-1-analoger er et relativt dyrt lægemiddel. I den første del af undersøgelsesperioden, fra 2012 til 2014, var der flest i højindkomstgruppen, som fik DPP-4-hæmmere, men i perioden 2018-2020, efter retningslinjerne blev opdateret, var fordelingen omvendt; I denne periode blev DPP-4-hæmmere mest benyttet af lavindkomstpatienter, samtidig med at højindkomstpatienterne i højere grad modtog SGLT-2 hæmmere og GLP-1 analoger. Det vil med andre ord sige, at selv når valget står mellem dyre lægemidler, er det højindkomstpatienterne, som får den mest effektive behandling.

En anden mulig forklaring på uligheden kan være forskelle blandt praktiserende læger, da uligheden var størst i primærsektoren, hvor også langt de fleste patienter blev behandlet.

”Læger i både den primære og sekundære sektor, som behandler sårbare patienter med lav socioøkonomisk status, har et særligt ansvar for at holde sig opdateret og informere patienterne om de gavnlige effekter af den nye behandling. Særligt nu, hvor lægemidlerne rykker længere frem i behandlingsvejledningerne og skal tilbydes patienter med hjerte-kar-sygdom eller nyresygdom uafhængigt af blodsukkerniveau,” siger Alexander C. Falkentoft.

Behov for interventioner

Hvis man vil minimere uligheden, er det formentligt nødvendigt med forskellige interventioner, påpeger forskerne i Lancet. Dels kan patientorienterede interventioner, herunder uddannelse og støtte til håndtering af sygdommen, være med til at forbedre de dårligst stillede patienters sundhedskompetence og bevidsthed omkring de nye lægemidler. Dels kan der være behov for målrettede interventioner over for de praktiserende læger med et stort antal patienter med lav socioøkonomisk status. F.eks. i form af tildeling af ressourcer og uddannelse af personale, skriver forskerne. 

Og der er god grund til at tage uligheden alvorligt, mener Alexander C. Falkentoft. 

”Ulighed i behandlingen kan være med til at øge uligheden i udvikling af alvorlige hjerte-kar-tilfælde. Ved at få alle med på den nye behandling kan man formentlig forbedre livskvaliteten og prognosen for en stor patientgruppe,” siger han.

”Der vil formentlig også være en samfundsøkonomisk fordel i at minimere uligheden. Det er sandsynligt, at de samfundsøkonomiske gevinster forbundet med mindre behandling af senkomplikationer vil udligne omkostningerne til dyrere medicin. Det vil i hvert fald være interessant at undersøge i fremtidige studie,” siger Alexander C. Falkentoft.

 

Emner: type 2 diabetes ulighed

Del artiklen med dine venner