Vægttab bliver nu en vigtig del af behandlingen af type 2-diabetes

ADA: Vægttab bør overvejes som mål for behandlingen mod type 2-diabetes, og hvis personer med diabetes samtidig har hjertesvigt, skal man som læge overveje at starte behandlingen med de såkaldte SGLT-2-hæmmere fremfor metformin.

Sådan lyder nogle af hovedpointerne  i de nye fællesretningslinjer fra den amerikanske diabetesforening, ADA, og den europæiske diabetessammenslutning, EASD. 

Hvad er SGLT2-hæmmere?

SGLT2-hæmmere er en ny klasse af diabetesmedicin i tabletform til behandling af type 2-diabetes, og de bliver opfattet som en gamechanger i behandlingen.

De virker ved at blokere sukkeroptagelsen i nyrerne. På den måde  tisser man sukker ud, og blodsukkeret sænkes. 

De sænker også risikoen for nyresygdom og hjertesvigt for patienter både uden og med type-2 diabetes.

I Danmark markedsføres fire SGLT-2-hæmmere: dapagliflozin, canagliflozin, empagliflozin og ertugliflozin.

Retningslinjerne blev præsenteret på kongressen ADA 2022 af blandt andre professor og overlæge Peter Rossing fra Steno Diabetes Center Copenhagen. 

De tidligere retningslinjer blev senest opdateret 2019, men siden da er der kommet banebrydende vægttabsresultater, hvor bl.a. lægemidlerne (af typen GLP-1-RA) tirzepatid og semaglutid 2,4 mg har demonstreret vægttab på mellem 10-15 procent hos personer med type 2-diabetes – og endnu mere markante vægttab hos personer med overvægt uden type 2-diabetes.

”Med de nye studiedata, der er kommet, lægger vi fokus på, at man formentlig ikke bare skal have langtidsblodsukker som mål i behandlingen, men også vægten. En række studier har vist, at det har en terapeutisk konsekvens at tabe sig 10-15 procent. Det reducerer langtidsblodsukkeret og formentlig også risikofaktorerne forbundet med det. Det fjerner hos nogle diabetessygdommen,” siger Peter Rossing. 

Han uddyber: 

”Tidligere var det svært at opnå så store vægttab med kostændringer alene, men nu har vi fået lægemidler, som kan hjælpe os derhen. Nu er det realistisk at opnå et betydeligt vægttab, og derfor kan vi gå efter det som mål i behandlingen.”

Hvad er GLP-1-RA?

Semaglutid er en ren GLP-1-receptoragonist. GLP-1-receptoragonister påvirker optagelsen af sukker fra tarmen, stimulerer frigørelsen af insulin, sænker blodsukkeret og blodtrykket.  

Tirzepatid er en kombination af en GLP-1-receptoragonist (RA) og hormonet GIP i ét molekyle. 

Resultater på de hårde endepunkter – såsom indlæggelser, hjertetilfælde og forværring af nyresygdom - mangler stadig i forhold til vægttabsstudierne, og derfor er anbefalingen fra ADA/EASD også i den blødere ende. Den lyder noget henad: ’Man bør overveje vægttab som en del af behandlingsmålet,’ fortæller Peter Rossing. 

”Fordi man lige nu kun har blødere endepunkter (reduktion i langtidsblodsukkeret, red.) og kortere opfølgningstid, så er anbefalingen om vægttab ikke så firkantet skåret ud i retningslinjerne. Man bør ikke nødvendigvis starte behandling med en GLP-1-RA af den grund. Men vægttabet er gået fra at være et følgefænomen ved en lægemiddelgruppe (GLP-1-RA’ere, red.) til nu at være et mål for behandlingen.” 

SGLT-2’ere rykker frem

Ved SGLT-2-hæmmere har man for længst set resultater på de hårde endepunkter, og derfor har hjertelægerne også anbefalet, at man dropper metformin som første valg til personer med type 2-diabetes og hjertesvigt og i stedet starter direkte på SGLT-2-hæmmere, der har vist en særlig gunstig og beskyttende effekt på hjerte og nyrer. 

Ligesådan er GLP1-RA’er og SGLT2-hæmmere rykket frem i retningslinjerne som første valg, når personen med type 2-diabetes også har iskæmisk hjertekarsygdom.

ADA og EASD har nu valgt at følge trop med hjertelægerne, så metformin ikke længere bliver anbefalet som første valg alene. 

”Metformins rolle træder mere i baggrunden. I stedet lægger vi op til, at man overvejer at starte behandling med SGLT-2-hæmmer med det samme og eventuelt tillægge metformin senere. Analyser viser nemlig, at metformin ikke er afgørende for, hvor godt SGLT-2’ere virker,” siger Peter Rossing og understreger, at  metformin stadig er et godt, velkendt og billigt stof til at sænke blodsukkeret.

Samtidig har man i de nye retningslinjer ændret ved grænserne for, hvornår man vurderer det sikkert at bruge SGLT-2-hæmmere ved nedsat nyrefunktion.

”Nu anbefaler man også SGLT-2-hæmmere til personer med type 2-diabetes og en GFR på 20 (ml/min/1.73m2, red.) så flere vil kunne få gavn af behandlingen.”

Sprog og sociale faktorer fylder mere

Udover nye medicinske anbefalinger har man som noget nyt i de nye internationale retningslinjer lagt fokus på betydningen af sproget og ordene, man bruger, for at modgå stigmatisering, fortæller Peter Rossing.

”I stedet for ’patienter’ skal vi tale om ’personer med diabetes’. Det er noget, man allerede har haft fokus på herhjemme, men det er også i de internationale guidelines nu.”

Generelt har man i de nye retningslinjer forsøgt at åbne op for at tænke bredere i tilgangen til personer med diabetes, så man også har konteksten for det enkelte menneskes liv med i planlægningen af behandlingen. 

”Man har bl.a. fokus på sociale faktorers betydning for, hvilken behandling, man skal udskrive og anbefale. Det er relevant i enhver sammenhæng, om end Danmark er så lige et samfund, at der ikke er så store forskelle, som i andre lande, hvor det har endnu større betydning at sætte behandlingen ind i social kontekst,” siger Peter Rossing.

Emner: ada22

Del artiklen med dine venner