Mere end 3.000 utilsigtede hændelser med insulin i 2020 og 2021

En mand får dagligt langsomtvirkende insulin som fast medicin. Han har al sin medicin liggende på sengebordet på den samme bakke. En morgen giver sygeplejersken manden 32 enheder hurtigtvirkende insulin i stedet for de ordinerede 32 enheder langsomtvirkende insulin. Sygeplejersken bruger altså den forkerte insulinpen og opdager det, da patienten efterfølgende skal have den anden insulinpen. 

Det kunne være et typisk eksempel på en såkaldt utilsigtet hændelser, hvor insulin er involveret. Medicinfejl, hvor langsomtvirkende og hurtigtvirkende insulinpenne forveksles, kan resultere i enten for lavt blodsukker (hypoglykæmi) eller for højt blodsukker (hyperglykæmi) og kan i værste fald være dødelige.

Insulin er ét af de lægemidler, der ofte er involveret i alvorlige utilsigtede hændelser. Derfor sætter Styrelsen for Patientsikkerhed nu fokus på korrekt brug af insulin i et fælles initiativ med Medicin.dk og Danmarks Apotekerforening. Ud over medicin mod diabetes er der også seks andre risikosituationslægemiddelgrupper, nemlig blodfortyndende medicin, digoxin (hjertemedicin), gentamicin (antibiotika), kalium, lavdosis methotrexat og opioder.

Fra 2020 og 2021 blev der samlet rapporteret mere end 3.000 utilsigtede hændelser med insulin til Styrelsen for Patientsikkerhed. 

”Vi skal arbejde for at minimere fejlmedicinering, der kan ske, når en borgers insulinbehandling bliver varetaget af flere sundhedspersoner. Det kan eksempelvis være doseringsfejl, forveksling af langsomt- og hurtigtvirkende insulinpenne eller lignende. Disse fejl vil vi i samarbejde med medicin.dk og Danmarks Apotekerforening nu skabe fokus på,” siger overlæge Lena Graversen, enhedschef i Styrelsen for Patientsikkerhed.

Som noget nyt deler Styrelsen for Patientsikkerhed på LinkedIn og stps.dk hver måned cases med problemstillinger fra de utilsigtede hændelser under titlen ’Klog på UTH’. Formålet med ’Klog på UTH’ er at give sundhedspersoner indblik i de utilsigtede hændelser og dermed være med til at forebygge, at det samme sker for deres patienter.

I april måned sætter ’Klog på UTH’ netop fokus på insulin.

Styrelsen for Patientsikkerhed, Danmarks Apotekerforening og Medicin.dk har i et samarbejde udviklet et postkort med huskeregler om korrekt håndtering af insulin. Postkortet vil i den kommende tid blive pakket med borgerens medicin på apoteket, og huskereglerne vil på den måde nå ud og lande hos det personale, der modtager og håndterer medicinen.

Medicin.dk og Styrelsen for Patientsikkerhed har desuden samarbejdet om en kort quiz, der allerede nu er tilgængelig på stps.dk og på medicin.dk. Her kan man teste sin viden om, hvad der er særlig vigtigt at være opmærksom på, når man håndterer insulin for andre.

 

FAKTA: Mest almindelige fejl i håndteringen af insulin, som bliver rapporteret til Styrelsen for Patientsikkerhed:

• Der sker en forveksling af den korttidsvirkende insulin og den langtidsvirkende
• Der gives forkert dosis insulin
• Blodsukkeret bliver ikke målt før insulinen gives, eller der bliver ikke reageret hensigtsmæssigt på målingen

 

7 situationer, der kræver særlig opmærksomhed af sundhedspersonalet

  1. Beregning af dosis
  2. Ændringer i behandlingen
  3. Lægemiddel med kompleks dosering
    • F.eks. ugentlig dosis frem for daglig dosis,
    • dosis som reguleres ud fra blodprøvesvar
    • eller lægemidler med initial- og vedligeholdelsesdosis.
  4. Behandling af risikopatienter
    • F.eks. patienter med nedsat lever- eller nyrefunktion og børn
  5. Lægemidler hvor virkningsdosis er tæt på forgiftningsdosis
  6. Før, under og efter operation
  7. Infusions-/injektionsvæske
    • Specielt ved hurtig indgift,
    • ved behov for ændring i indløbshastighed,
    • og når der indgives flere lægemidler samtidig.

Emner: type 1 diabetes

Del artiklen med dine venner