Kontroversiel kvinde-diagnose optaget på WHO’s diagnoseliste

Lidelsen præmenstruel dysfori, der giver kvinder i perioden mellem ægløsning og menstruation svære affektive symptomer, blev optaget på WHO’s diagnoseliste ved årsskiftet. Men diagnosen er kontroversiel og en del af det evige dilemma mellem over- og underbehandling, mener læge Lotte Hvas.

Hun har i mange år har haft fokus på kvinders sundhed, og mener i øvrigt ikke, at kvinder skal sygeliggøres på grund af deres cyklus.

Selvmordstanker, depression, udpræget træthed. Det er blot nogle af symptomerne på Premenstrual Dysphoric Disorder (PMDD), der den 1. januar i år blev optaget på WHO’s liste over anerkendte fysiske og psykiske sygdomme. Lidelsen er beslægtet med PMS (præmenstruelt syndrom), omend i en mere ’ond’ udgave, og giver kvinder betydelige funktionsnedsættelser og svære psykiske gener i forbindelse med deres cyklus.

I daglig tale kaldes lidelsen PMD. Men det ekstra ’D’ i diagnosens officielle navn er vigtigt at holde fast i, lyder det fra mangeårig praktiserende læge og forsker Lotte Hvas. Hun beskæftiger sig særligt med kvinders sundhed og har som mærkesag at modvirke skyld, skam og sygeliggørelse forbundet med den kvindelige cyklus. Hun er kritisk overfor at knytte en diagnose til kvinders menstruation.

"Der ligger noget i selve navnet – dysforisk disorder. Det er ikke bare en dysfori, det er også en disorder, altså en sygdom, og diagnosen skal afgrænses til de kvinder, der har det så skidt, at de ikke kan få hverdagen til at fungere. Men det drejer sig om et kontinuum – fra de mange kvinder, der oplever svingninger i cyklus, til de få, der kan høre under diagnosen PMDD. Der er en stor gruppe, der kan blive stemplet og sygeliggjort for noget, der er helt normalt. Vi risikerer at få en kæmpe gråzone, fordi der ofte er tale om ret uspecifikke symptomer som vrede, tristhed og træthed,” siger Lotte Hvas, som dog anerkender, at diagnosen kan være til stor gavn for nogen.

“Der er nogle kvinder, der har det rigtig skidt og kan passe ind i diagnosens ramme. Selvfølgelig skal de kvinder ikke overhøres og mødes med: ”Det er jo bare din menstruation.” De skal mødes med anerkendelse og den hjælp, som de behøver.”

Hormonelle ændringer

Symptomerne ved PMDD varer i gennemsnit seks dage, topper typisk to dage før menstruation og aftager igen et par dage inde i blødningen. Ætiologien bag er ikke helt klarlagt, men forskningen peger på, at kvinderne har en øget følsomhed i hjernen over for ændringen af reproduktive hormoner i forbindelse med cyklus. Det sker på trods af, at kvinderne har en intakt hypotalamus-hypofyse-gonade-akse og normale hormonniveauer gennem hele cyklus. Da progesteron og metabolitten allopregnanolon stiger ved ægløsning og falder hurtigst i de sidste tre dage før menstruation, mener man, at det medfører ændret serotonerg transmission og en modulering af GABAA-receptorer. Det gør kvinderne disponerede for emotionelle, adfærdsmæssige og somatiske symptomer. 

“Man kan ikke måle sig frem med blodprøver, fordi hormonniveauerne er helt normale. Samtidig er tilstanden også påvirket af kvindens liv i øvrigt. Det gør det svært at skelne PMDD fra almindelig PMS og problematisk at diagnosticere. Risikoen er, at mange normale reaktioner, som kvinder kan have, nemt tenderer til at blive stemplet som noget sygt,” siger Lotte Hvas.

Tag patienten alvorligt

Ifølge Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi vurderes det, at en-seks procent af verdens kvinder i den fertile alder opfylder kriterierne for PMDD. Det amerikanske diagnoseklassifikationssystem DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5. udgave) udarbejdet af American Psychiatric Association (APA) angiver prævalensen til at være tre-fem procent og klassificerer PMDD som en affektiv lidelse.

DSM-5 opstiller kriterier for, hvornår diagnosen kan stilles. Kvinden skal have mindst 5 ud af 11 psykiske eller fysiske symptomer, hvoraf ét symptom skal være af affektiv karakter. Funktionsniveauet skal ligeledes være væsentligt sænket, og i løbet af et år skal symptomerne optræde i flertallet af cykli. Adspurgt angiver Lotte Hvas, at hun meget få gange i løbet af sine 25 år som praktiserende læge er stødt på patienter med behandlingskrævende symptomer i forbindelse med menstruation og aldrig nogen med cyklusrelaterede selvmordstanker. Hun kalder diagnosen for en sjælden fugl, men lægger stor vægt på altid at tage patienterne alvorligt. Uanset hvor mange, det drejer sig om, og hvad de måtte komme med.

“Det værste, man kan gøre, er ikke at lytte, og at patienterne ikke føler sig hørt, fordi det, de kommer med, bliver bagatelliseret. Men man kan også risikere at lave lige så mange fejl ved at give en diagnose, som hvis man ikke gjorde. Det vigtigste er at møde det enkelte menneske, lytte til fortællingen og tage patienten alvorligt,” siger hun.

Til spørgsmålet om, hvorvidt en gruppe patienter måske netop føler sig set og hørt, fordi WHO har anerkendt PMDD som en officiel lidelse, svarer Lotte Hvas:

“Man får en biologisk forklaring og en officiel anerkendelse, men jeg synes, at man skal have den anerkendelse uanset, og ikke fordi WHO siger det. Der kan være andre og gode grunde til, at kvinderne føler sig triste, vrede eller trætte, og det skal de anerkendes for uden at blive kaldt syge. Hjælpen skal være knyttet til, at man ikke kan få livet til at fungere og ikke være bundet op på en officiel, bureaukratisk diagnose. Men når det er sagt, så er det nemmere at få hjælp, hvis vi kan putte folk i en kasse.”

Vær nysgerrig

Hvis man har mistanke om PMDD, opfordrer Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi til, at patienten vejledes i at føre symptomdagbog i mindst to måneder i selvvurderingsskemaet Daily Record og Severity of Problems (DRSP). Da PMDD er en psykiatrisk diagnose, opfordrer selskabet ligeledes til, at udredning, differentialdiagnostik og behandling bør varetages i samråd med almenmediciner eller psykiater.

Den typiske, medicinske behandling af PMDD er SSRI og eventuel kognitiv terapi. I en metaanalyse af 31 randomiserede, kliniske forsøg oplevede op til 60-80 procent kvinder, at deres psykiske og fysiske samt psykosociale symptomer blev lindret ved brug af SSRI-præparater. Den hurtige behandlingseffekt, allerede i den første cyklus og inden for en-to dage, gør midlertidig behandling muligt i den luteale fase. Det mindsker bl.a. seksuelle bivirkninger forbundet med SSRI-præparaterne.

Udover at medicinsk behandling kan forsøges, lægger Lotte Hvas vægt på, at man som læge er nysgerrig på, hvad der ellers kan være på spil for patienten.

“Det er et spørgsmål om at sætte tid af til at tale med patienten og prøve at rede ud, hvad der kan være biologi, og hvad der kan være alt muligt andet, der sker i kvindens liv. Det behøver ikke være medicin, der skal til; bevidstheden og anerkendelse fra lægen kan være nok.” siger Lotte Hvas.