Rettigheder. Viden. Inspiration


”Lungemedicinerne har givet udtryk for, at vi nok har en for simplificeret diagnosegrænse i almen praksis med den fikserede ratio på 0,7. Derudover er det teknisk svært at udføre spirometrien, som kræver uddannelse og rutine," fortæller Lisa Piontek.

Ekspert: Undersøgelser for KOL er oversimplificerede hos praktiserende læger

Praktiserende læger fanger ikke nok patienter med KOL, enten fordi de ikke selv henvender sig, eller fordi lægen og praksispersonalet ikke får spurgt nok ind til lungesymptomer og rygning.

Derfor bliver risikoen, at de først sent i forløbet bliver diagnosticeret ved indlæggelse med en eksacerbation (forværring, red.), mener Lisa Piontek, uddannelseskonsulent hos Praktiserende Lægers Organisations Efteruddannelse (PLO-E) og konsultationssygeplejerske.

”Lungemedicinerne har givet udtryk for, at vi nok har en for simplificeret diagnosegrænse i almen praksis med den fikserede ratio på 0,7 (liter luft, som patienten skal kunne puste ind i spirometeret, red.) Derudover er det teknisk svært at udføre spirometrien, som kræver uddannelse og rutine. Man kan risikere at komme ud med et forkert resultat ellers. Patienten kan have svært ved at gøre det rigtigt og har brug for støtte fra den sundhedsfaglige. Ellers er resultatet ikke brugbart,” fortæller konsultationssygeplejerske Lisa Piontek, der var kursusleder på ’KOL: update og organisering’ på det nyligt afholdte efteruddannelsesarrangement for praktiserende læger, Lægedage.

KOL, herunder opsporing via spirometri, har længe haft politisk fokus, men resultaterne er udeblevet . Og der er også andre grunde til, at en KOL-opdatering er på sin plads.

Overdiagnostik af ældre

De praktiserende lægers videnskabelige selskab, Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM), opdaterede sin KOL-vejledning i 2017, men året efter kom der en ny spirometrivejledning fra Dansk Lungemedicinsk Selskab, forklarer konsultationssygeplejersken, der også er uddannelseskonsulent hos PLO-E. DSAM opererer med, at den initiale spirometri giver mistanke om KOL og skal følges op med diagnostisk spirometri, hvis: FEV1 < 80 % af forventet normalværdi eller FEV1/FVC < 0,75. FEV1 er hvor mange liter luft, du kan puste ud i det første sekund, når du får lavet en lungefunktionstest. 

Dansk Lungemedicinsk Selskab har ifølge Lisa Piontek fundet DSAM’s brug af spirometrier for snæver og påpeget, at det kan medføre overdiagnostik af de ældre og underdiagnostik af de yngre. ”Vi overfortolker det, når den ældre helt forventeligt har nedsat lungefunktion, der blot kan være aldersbetinget, mens vi hos yngre patienter måske ikke tager det tilstrækkelig seriøst, hvis de har dårlig lungefunktion. Men holdningen i almen praksis har nok været, at vi overordnet rammer inden for skiven,” siger Lisa Piontek, idet hun pointerer, at lungefunktionsundersøgelsen naturligvis skal indgå sammen med den øvrige sygehistorie.   

En mere nuanceret tilgang

På kurset har Lisa Piontek og alment praktiserende læge Jette Maria Elbrønd, der også er uddannelseskonsulent hos PLO-E, anbefalet en lidt mere nuanceret tilgang til diagnostikken.

En sådan opnås ved at tænke en nedre normal grænse ind, forklarer kursuslederen. ”Lungefunktionen falder med alderen. FEV1 falder især dermed også, og det er her, vi ved at bruge en nedre normal grænse i tolkningen af spirometrien undgår at overdiagnosticere ældre og underdiagnosticere yngre,” siger Lisa Piontek.

Desuden er der ændret i rekommandationen for medicinsk behandling, så SABA (Short Acting Beta 2 Agonist) ikke længere har plads som førstevalg i behandlingen af KOL men mest bruges ved eksacerbation og som nødbehandling ved meget symptomatiske patienter i LABA/LAMA-behandling (langtidsvirkende β2-agonist i kombination med langtidsvirkende antikolinergika)

Endelig er man blevet opmærksom på ​at tage eosinofili med i overvejelserne i forhold til, om patienten med KOL skal have inhalationssteroid (ICS), tilføjer Lisa Piontek.

Op mod halvdelen af alle rygere vil med tiden udvikle KOL, og sygdommen er tredjehyppigste dødsårsag på verdensplan, fortæller Lisa Piontek. Hun tilføjer, at der i dag sandsynligvis findes spirometre på alle praksisklinikker, og at udstyret har fundet sin faste plads på klinikkerne blot de seneste 10-15 år.

Den daværende regering, Danske Regioner og Kommunernes Landsforening etablerede i 2015 en national satsning for mennesker med lungesygdomme. Der blev afsat 250 millioner kroner til den forestående indsats, hvor målet var at foretage i omegnen af 360.000 ekstra lungefunktionsmålinger hos de praktiserende læger i perioden fra 2016-2019.  Med OK-18 blev KOL ligeledes prioriteret som indsatsområde i almen praksis, fortæller Lisa Piontek.

Angst og åndenød

KOL-kurset på Lægedage 2022 bød også på en række punkter, der lå ud over det diagnostiske og farmakologiske.

”Vi skal være bevidste om, at vi har nogle tilbud til KOL-patienterne,” siger Lisa Piontek. Hun opremser muligheden for kursus i rygestop, rehablitering, og at synge sammen med andre patienter i et lungekor. ”KOL-forværringer er ofte drevet af angst. Den første fornemmelse af, at man ikke kan få vejret, det giver angst og bliver selvforstærkende. Det skal man lære at håndtere, åndenøden og angsten,” siger Lisa Piontek. Det er ikke åndenøden, der er livsfarlig i sig selv, påpeger hun, blot kan den altså forværre sygdommen i en negativ spiral.

Praksispersonalet bør også forholde sig til den population, de dækker: ”Hvor mange rygere vil der forventeligt være i vores område? Skal man som praksispersonale gøre noget for at få dem til at møde op, hvis de gemmer sig derhjemme og er skamfulde over deres symptomer, idet de fortsætter med at ryge? Det er befolkningen med den laveste socioøkonomiske status, som jeg er mest bekymret for,” siger Lisa Piontek.

Spørg før symptomer bliver alvorlige

Mange patienter bliver først udredt for deres KOL, når de kommer på hospitalet, har undersøgelser vist. Også her er der altså et argument for øget efteruddannelse hos almen praksis.

”Det giver bestemt mening at have fokus på opsporing af KOL i almen praksis, da vi har bedst mulighed for at fange dem tidligt i forløbet ved at risikovurdere ud fra symptomer og eksponering, oftest rygning, og undersøge med spirometri. Vi skal ikke lave mere end fem spirometrier på patienter, som er over 35 år med vedvarende symptomer fra luftvejene for at finde en KOL-patient,” siger Lisa Piontek med henvisning til forskning bragt i Ugeskriftet for Læger.   

Registerstudiet, der viser, at en fjerdedel af danske patienter først bliver diagnosticeret i hospitalsregi, ser ud til at have inkluderet patienter, der blev diagnosticeret med KOL fra 2010-2018, pointerer hun. Hvordan tallene har udviklet sig siden i henholdsvis primær og sekundær sektor, er hun ikke klar over.

”Der kan være flere årsager end dem, forskeren bag registerstudiet nævner, til, at patienterne først findes på hospitalerne. Vi kan som læger og personale måske være mere skarpe på at spørge ind til patienterne, også når de kommer med andre problemstillinger end luftvejssymptomer. En del patienter henvender sig ikke selv, før de har betydende symptomer og der kan op mod halvdelen af lungefunktionen være gået tabt,” siger Lisa Piontek.

KOL

Del artiklen med dine venner