"Jeg håber og tror på, at de danske guidelines meget snart vil blive ændret på baggrund af den viden, vi nu har til rådighed," siger Børge Nordestgaard.

Kolesterol-sænkende medicin kan give ældre flere gode leveår

Et overbevisende, dansk studie slår fast, at uden kolesterolsænkende medicin - de såkaldte statiner - øges risikoen hos ældre markant for at blive ramt af en blodprop i hjertet eller hjernen. De praktiserende læger bør derfor i højere grad have øje for, at ellers raske +70-årige kan have gavn af behandling for forhøjet LDL-kolesterol.

Hjertelægernes faglige selskab hedder Dansk Cardiologisk Selskab, og her findes der i de eksisterende guidelines for højt kolesteroltal (dyslipidæmi) findes der ingen direkte anbefaling af, at ellers raske ældre med forhøjet LDL-kolesterol bør sættes i kolesterolsænkende behandling. Derfor er det heller ikke udbredt praksis hos praktiserende læger at behandle personer over 70 år. Men det er en fejl, mener de to forskere, som står i spidsen for et dansk studie, som i slutningen af 2020 blev publiceret i The Lancet. Statiner til raske +70-årige udgør et enormt uudnyttet forebyggelses-potentiale, som kan give både mange, gode, ekstra leveår og spare penge på sundhedsbudgetterne, mener de.

”Både vores studie og en amerikansk meta-analyse slår fast - og dét meget overbevisende - at effekten af behandling med statiner hos ældre +70 på en relativ skala har samme effekt som hos personer mellem 50 og 70 år, ligesom den absolutte effekt er endnu højere,” fortæller professor Børge Nordestgaard, Klinisk Biokemisk Afdeling, Herlev og Gentofte Hospital, og Københavns Universitet

Statiner er ikke blevet ’talt op’

Man kunne tro, at det ikke betyder så meget, hvis man har forhøjet kolesterol, når man er over 70 år. Men resultaterne af den danske forskning viser klart og entydigt, at forhøjet kolesterol øger risikoen for en blodprop i hjernen eller i hjertet mere hos personer over 70 år end hos personer under 70 år. De ældre har altså den absolut største risiko. Men i dag er det dog altovervejende yngre under 70 år, som af deres praktiserende læge tilbydes behandling for forhøjet kolesterol. Børge Nordestgaard understreger, at det er helt i tråd med de nuværende guidelines, som bygger på tidligere studier, som ikke entydigt har kunnet påvise, at forhøjet kolesterol hos +70-årige øger risikoen for blodpropper.

”Guidelines fraråder ikke statiner til +70-årige, men det er heller ikke noget, som direkte anbefales, er blevet ’talt op’ eller ’pushet’, fordi der ikke har været tilstrækkelig evidens for effekten. Men jeg håber og tror på, at de danske guidelines meget snart vil blive ændret på baggrund af den viden, vi nu har til rådighed.”

De tidligere studier, er baseret på ældre personer, der levede for flere årtier siden, hvor både restlevetid, tilstedeværelse af kroniske sygdomme og forebyggende behandling af ældre var meget anderledes, end den er i dag. Derfor har der indtil nu været mangel på opdateret viden om, hvilken rolle forhøjet kolesterol spiller for ældre i dag. Det forklarer hjertelæge på Aarhus Universitetshospital, Martin Bødtker Mortensen, som sammen med Børge Nordestgaard har stået i spidsen for studiet:

”Den viden, vi hidtil har haft til rådighed om sammenhængen mellem forhøjet kolesterol og hjertesygdom, stammer overvejende tilbage fra 60´erne og 70´erne, hvor mange mennesker, inden de blev hjertesyge, nåede at dø af en anden kronisk sygdom. I dag er vi blevet bedre til at behandle kroniske sygdomme, og de ældre er friskere i længere tid. Den sammenhæng, som man hos yngre mennesker ser mellem forhøjet kolesterol og hjertesygdom, er dermed også rykket op i alderen. Med vores studie har vi fået et mere nutidigt billede af en nutidig population, og her kan vi altså se, at forhøjet kolesterol har en markant større indvirkning og udgør en relativt større risiko for ældre +70 end for yngre,” siger han. 

En bedre alderdom

Det danske studie viser således, at man skal behandle meget færre ældre end yngre personer med kolesterolsænkende medicin for at undgå, at én person rammes af en blodprop. Det kan derfor ifølge Børge Nordestgaard give rigtig god mening, at den praktiserende læge tager initiativ til en snak med sine ældre patienter om forebyggende kolesterolsænkende behandling for at mindske risikoen for at blive ramt af en blodprop. Det er netop i almen praksis, at man især kan forebygge hjerte-kar-sygdom hos ellers raske ældre, pointerer Børge Nordestgaard:

”De praktiserende læger har en direkte adgang til patienterne, de kender dem ofte godt, fordi de er kommet i deres praksis igennem mange år. Derfor skylder de naturligvis også deres ældre, trofaste patienter at vurdere, om nogle af dem kunne have gavn af statin-behandling. Det gælder både, når patienten selv bringer det op, men bestemt også når patienten kommer i andet ærinde. Det handler om i højere grad at tænke proaktivt, at se lidt mere på den enkelte patient og måske også om at tage de ældre patienter endnu mere alvorligt, for de er i høj risiko for at få blodpropper.”

Martin Bødtker Mortensen er enig i den betragtning og mener derfor heller ikke, at den praktiserende læge skal holde sig tilbage i forhold til at undersøge de ældre patienter for forhøjet LDL-kolesterol og tilbyde dem behandling for det:

”For mig handler det ikke om, at alle ældre nødvendigvis skal have tilbudt statiner. Det handler i højere grad om, at den praktiserende læge sammen med patienten bliver i stand til at træffe en beslutning på et oplyst grundlag, og at de sammen opvejer fordele og ulemper ved behandlingen. Vi ved nu, at forhøjet kolesterol øger risikoen for hjertesygdom – også og især, når man er ældre, da deres risiko allerede er høj. Vil man sænke den risiko, eller vil man hellere vente og se tiden an?”

At sænke en ældre patients LDL-kolesterol vil uden tvivl kunne give mange af de ældre patienter flere, gode leveår, konkluderer Børge Nordestgaard:

”Vi kan ikke sige, at de mennesker kommer til at leve længere, end de ellers ville have gjort, men hvis vi kan forhindre, at nogle af dem bliver ramt af blodpropper i hjerne og hjerte, så kan vi i hvert fald sikre, at mange af dem får en bedre alderdom med højere livskvalitet.”

Proaktiv tilgang er afgørende

Børge Nordestgaard erkender dog, at de praktiserende læger har en travl hverdag, og at det derfor måske til tider kan være vanskeligt at tænke proaktivt i en grad, som han og Martin Bødtker Mortensen her lægger op til:

”Der er jo sindsygt mange ting, som en praktiserende læge i sin hverdag skal sætte sig ind i, og derfor er der måske forståeligt nok også en tendens til, at de først tager noget helt alvorligt, når det står sort på hvidt i guidelines. Men vi er nødt til at se alvorligt på, at hjerte-kar-sygdom er den andenstørste dødsårsag, efter kræft, i Danmark, og for patienterne er lægens proaktive tilgang derfor naturligvis helt afgørende.”

I dag er det ikke almindelig praksis automatisk at tilbyde måling af kolesteroltal til ældre i almen praksis. Man omgås det ved eksempelvis at tale om livsstil og forebyggelse. Men ønsker man som patient at få målt sit LDL-kolesterol – så skal man aktivt bede om det. Mange ved derfor heller ikke, at de går rundt med forhøjet LDL-kolesterol.

Indtrykket hos Martin Bødtker Mortensen er da også, at det er relativt sjældent, at en praksislæge tager initiativ til at måle kolesteroltal hos en rask 71-årig:

”Holdningen hos mange praktiserende læger er nok, at har man først nået en vis alder, så er de, som ikke kan tåle forhøjet kolesterol, blevet selekteret fra. Men vores studie viser, at det absolut ikke er tilfældet.”

Ingen øvre aldersgrænse

Børge Nordestgaard mener i det lys, at Sundhedsstyrelsen i de praktiserende lægers overenskomst bør være åbne overfor at forhandle et honorar for at foretage lipid-profiler på plads, og han understreger:

”Kolesterolbehandling fylder rigtig meget i almen praksis i dag, og der bliver udskrevet meget kolesterolsænkende medicin. Men der kunne være endnu flere patienter, som fik gavn af statinerne. Hermed en kraftig opfordring til aldrig at ekskludere patienter fra behandling for forhøjet LDL-kolesterol på grund af alder. Praksislæger skal i højere grad vænne sig til, at der ikke er nogen øvre aldersgrænse for, hvornår man skal behandle forhøjet kolesterol. Det vil være uetisk.”

 

 

Om det danske studie

  • Undersøgelsen er lavet blandt 91.131 raske personer fra Herlev-Østerbro-undersøgelsen, hvoraf 13.779 var i alderen 70-100 år.
  • Personerne blev fulgt i gennemsnit 7,7 år. I løbet af den periode blev 1515 personer ramt af en blodprop i hjertet og 3389 personer blev ramt af enten en blodprop i hjertet eller en i hjernen.
  • I aldersgruppen 70-100 år er der 847.973 personer i Danmark. (382.261 mænd og 465.712 kvinder). Af disse har 70 procent, svarende til 593.581 personer, højt kolesterol i blodet (3 mmol/L eller højere) i 2020. Det betyder, at 693.581 ældre over 70 år vil have gavn af at blive behandlet med kolesterolsænkende medicin for at reducere deres risiko for at udvikle en blodprop i hjernen eller hjertet.

‘Elevated LDL Cholesterol and increased risk of myocardial infarction and atherosclerotic cardiovascular disease in individuals aged 70-100 years: a contemporary primary prevention cohort’- The Lancet, 10. november, 2020.

 

Artiklen har været bragt i magasinet Medicinsk Tidsskrift i september

Del artiklen med dine venner