Medicinsk cannabis stormer frem i resten af verden

Mens Danmark glødende diskuterer for og imod rå medicinsk cannabis indeholdende det euforiserende stof THC, får flere og flere patienter verden over adgang til den – eller ligefrem lov til selv at dyrke den, hvis de er tilstrækkeligt syge og eventuelt mindrebemidlede.

Denne artikel er hentet fra den nye bog:

SANDHEDERNE OM MEDICINSK CANNABIS

af Maria Cuculiza

Udkommer i november 2018 på Forlaget Medicinske Tidsskrifter

Antal sider: ca. 250

Pris: 289 kroner

Kan forudbestilles på Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

Det er ikke mindst en voksende ældre population med kroniske sygdomme, et folkeligt krav om alternativer til den traditionelle medicin samt stadigt stigende medicinalpriser, der har været med til at skabe interesse for alternativer til den godkendte medicin. Behov, som har fået regeringer og politikere fra Europa til Latinamerika over Australien og New Zealand til at legalisere, afkriminalisere eller påandre måder lempe på adgangen til den medicinske cannabis.

Og at medicinsk cannabis på kort tid er blevet et globalt fænomen, bekræfter professor og overlæge Asbjørn Drewes fra Alborg Universitetshospital.

”Jeg kommer meget rundt i verden, Asien, Europa og USA, og jeg ser alle steder, at folk bruger cannabinoider, så man bliver nok nødt til at acceptere, at nogle bruger det, og at nogle måske også har gavn heraf. Og får patienterne det ikke hos lægen, ja så køber de på det kriminelle marked. Vi er under et massivt pres, for folk bruger det under alle omstændigheder. Men det betænkelige er, at de gode kontrollerede forsøg for blandt andre mine patienter med smerter i mavetarm-kanalen ikke findes for cannabinoider. Hverken for effekt eller for de bivirkninger, som vi bekymrer os om. Indtil videre er der for mange følelser og for meget politik i medicinsk cannabis, og ingen i hele verden aner, hvad der er fup eller fakta,” siger han.

Landenes politiske ledere har forklaret deres nye holdninger til cannabis med henvisninger til mere eller mindre videnskabeligt accepterede undersøgelser, som de mener konkluderer, at en række patienter kan have fordele af medicinsk cannabis. Undersøgelser, lovændringer og tilladelser, som ikke kun danske men også verdenssamfundenes læger og forskere tilsvarende sætter medicinske spørgsmålstegn ved. Blandt andet fordi et rekreativt forbrug af cannabis gang pågang gennem de seneste over 50 år er blevet dokumenteret som værende et væsentligt socialt og helbredsmæssigt problem.

Trods FN’s forbud er cannabis det mest udbredte illegale narkotika i verden. WHO vurderer, at 147 millioner mennesker, dvs. 2,5 procent af verdens befolkning anvender cannabis ulovligt, sammenlignet med, at 0,2 procent bruger kokain og 0,2 procent opiater.

Korttidseffekterne af brug af medicinsk cannabis er i meget beskedent omfang dokumenterede, mens langtidseffekterne hos syge mennesker, som har et konstant forbrug af medicinsk cannabis, ikke er undersøgte i forhold til for eksempel afhængighed, psykoser, hjerte-karsygdomme, kognitive forandringer og depression.

Men ikke desto mindre har en lovlig produktion af cannabis på globalt plan været i konstant stigning siden 2000, og flere og flere lande er begyndt at bruge cannabis og cannabisekstrakter til medicinsk behandling og videnskabelig forskning.

FN oplyser, at i år 2000 var den totale, legale og globale produktion af cannabis på1,4 tons, og i 2016 var den steget til 211,3 tons.

Så selv om cannabis i det meste af verden er forbudt, og for eksempel i Danmark fortsat reguleres efter Lov om euforiserende Stoffer og Bekendtgørelse om euforiserende Stoffer, så udelukker hverken de danske eller internationale love altså, at cannabis eller cannabisbaserede produkter anvendes til særligt definerede sygdomme.

I Danmark har udvalgte patienter således med EMA’s velsignelse kunnet få præparatet Sativex - i bearbejdet, men naturlig form - siden 2011, og ifølge Lægemiddelstyrelsen var der i 2014 således 77 patienter, som fik udskrevet stoffet.

Sativex indeholder både HTC og den ikke-euforiserende komponent CBD. Cannabisbaseret medicin er således ikke et nyt fænomen – og flere slags cannabismedicin i forskellige former er i pipelinen til godkendelse hos EMA.

Ifølge en opgørelse fra Sundhedsdatastyrelsen (fra juli 2018) fik 365 patienter i første kvartal 2018 udskrevet magistrelt udført cannabis, og 143 patienter fik den godkendte cannabis.

Ingen EU-regulering af rå cannabis

I EU har EMA og/eller EU’s nationalstater registreret Sativex, Bedrocan, Marinol og Cesanet. Og cannabis i såvel bearbejdet, syntetisk eller rå form tillades og anvendes i stigende grad som et muligt middel i EU – til en række forskellige sygdomme.

De autoriserede, rå produkter består primært af kapsler, cannabisekstrakt som mundspray og tørrede cannabisblomster som urtete. Medicinerne tilbydes især til sklerose, kroniske smerter og bivirkninger af kemoterapi som i Danmark. Men i flere andre europæiske lande ogsåtil for eksempel epilepsi, HIV, AIDS og øjensygdommen glaukom - ifølge en 2017 rapport fra the European Monitoring Centre for Drug and Addiction (EMCDDA). På grund af sundhedsrisici for lunger og bronkier er der dog ingen lande i EU, som autoriserer rygning af cannabissen.

I EU kan patienter få bevilget den rå cannabis som medicin i Danmark, Tyskland, Polen, Holland, Malta, Finland, Italien, Grækenland samt i nogle spanske provinser.

Flere andre europæiske lande planlægger en lovgivning, som måske snart vil gøre det muligt, mens endnu andre stadig blot diskuterer det.

I en række øvrige lande inden- og udenfor EU er forskellige former for medicinsk cannabis også lovlige til forskelligt nationalt differentierede sygdomsgrupper. For eksempel i Argentina, Australien, Belgien, Canada, Columbia, Kroatien, Tjekkiet, Israel, Luxembourg, Makedonien, Mexico, Norge, Peru, Portugal, Puerto Rico, Rumænien, San Marino, Slovenien, Spanien, Schweiz, Sverige, Østrig, Tyrkiet samt 29 forskellige amerikanske stater og Uruguay, Zimbabwe, og Zambia.

Ifølge tidligere præsident for EMA, EU’s Medicin Agentur, er det især et voksende fokus på behandling af smerter, der trodser cannabissens hidtidige legale status:

”Sagen er, at vi har bevæget os fra at betragte cannabis kun som et narkotikum til at have genopdaget det som medicin,” sagde Vincenzo Costigliola, kort før sin planlagte afgang som præsident for EMA i januar 2018.

”Hvis vi kan bruge denne medicin, kan jeg ikke se, hvorfor vi ikke gør det, eftersom dette jo er, hvad fremskridt i medicin netop består i,” tilføjede Costigliola. Siden har det dog skortet på lovord fra EMA.

Men EU har ikke en harmoniseret lovgivning omkring anvendelse af medicinsk cannabis. Christel Schaldemose, mangeårigt socialdemokratisk medlem af Europa Parlamentets udvalg for det indre markeds forbrugerbeskyttelse og også aktiv i udvalget for miljø og folkesundhed, forklarer om den manglende harmonisering:  

”Det er et ret godt spørgsmål, hvorfor der ikke er sket en harmonisering. Men jeg tror, det skyldes flere ting. For de første er debatten først blevet rigtig aktuel i Europa de seneste 5 år. Det er også først for nylig, at man for alvor taler om behovet for rigtige kliniske forsøg af hensyn til patienterne, og at man bør efterleve de regler, vi har lavet for medicin. For det andet er der jo det kontroversielle link til det rekreative, euforiserende forbrug samtidigt med, at man også kan se, at hvis der er en positiv virkning, så skal man jo heller ikke holde det tilbage for patienterne. Det er vel også derfor, at man har overladt det til lægerne,” forklarer hun og tilføjer:

”Og endelig for det tredje spiller det måske en rolle, at debatten er så følsom. Hvis man ikke er meget neutral, bliver man svinet til på de sociale medier. Det er utroligt giftigt og emotionelt, så der listes en smule rundt i EU.”

Men både EU-politikere og industrien er begyndt at efterlyse harmoniseringer. I juni 2018 bad EU-parlamentets udvalg for miljø og folkesundhed Europa-kommissionen om at svare på en række spørgsmål om medicinsk cannabis – heriblandt om kommissionen vil afsætte midler til forskning på området og i øvrigt eventuelt tage skridt til en mere ensartet adgang for fællesskabets patienter til medicinsk cannabis. Tidligere på foråret havde europapolitikeren, Miriam Dalli fra Malta, bedt EU-kommissionen om ikke blot at afsætte midler til forskning men også om en fælles regulering af krav til plantens oprindelsessted, sporbarhed, sikkerhed og patienters lige adgang til de medicinske produkter. Anmodningerne kom få uger efter, at Maltas regeringsleder Joseph Muscat oplyste, at hans regering planlægger at blive en af verdens største producenter af medicinsk cannabis.

Danske Lars Hvidtfeldt, viceformand for Landbrug & Fødevarer, har da også en kommende harmonisering på sin ønskeliste: 

”En manglende harmonisering kan blive et problem, så selv om vi lige nu i første omgangførst og fremmest fokuserer på at få produktionen af medicinsk cannabis rigtigt op at stå, så tror jeg, at alle er bedst stillet med en harmonisering. At vi får harmoniseret produktionsformer, kvalitet dokumentation og transparens, så vi kan handle frit over grænserne ligesom med andre produkter. At det ikke er sket, hænger nok sammen med, at det her produkt også ligger under FN’s narkotikalovgivning, så det er et nyt område at betræde for mange, der jo også skal føle sig frem i forhold til deres egen pharma- og narkotikalovgivning. Det, tror jeg, har sinket processerne lidt.”

Men selv om besiddelse til rekreativt brug i langt hovedparten af verdens stater er ulovligt ifølge den Internationale Opium Konvention fra 1925 og FN’s narkotikalovgivning, så er flere lande også i færd med at afkriminalisere cannabis til rekreativt forbrug – blandt andre Portugal, Spanien og Canada, som i juni 2018 vedtog at legalisere cannabis til rekreative forbrug fra efteråret 2018. I andre lande er debatten i fuld gang ligesom i Danmark.

Men blandt de lande, som er mest liberale overfor produktion af legal cannabis og patienters adgang til medicinsk cannabis, er følgende:

Israel

Den israelske regering gav i april 2017 tilladelse til, at landet kunne eksportere medicinsk cannabis. På det tidspunkt var der allerede otte virksomheder i landet, som producerede legalt cannabis, og flere end 26.000 patienter havde Sundhedsministeriets tilladelse til at få det udskrevet. Et tal som myndighederne forventer vil blive næsten fordoblet ved udgangen af 2018, hvor antallet af patienter ved årets begyndelse var steget til 30.000.

Israel er i løbet af de seneste 40 år blevet epicenteret for især cannabisproducenters forsøg med medicinsk cannabis. I de første mange år drevet af forskeren Raphael Mechoulam, der ofte omtales som cannabisforskningens fader og første pioner, og som da også har stået bag en række af de mest opsigtsvækkende forskningsprojekter omkring plantens indhold og dens teoretiske effekter på den menneskelige krop og på sindet. Siden har fulgt forskningsprojekter af Mechoulam og kolleger, der nærmest alle som én menes at kunne påvise den medicinske cannabis positive virkninger. Som oftest har mere end 85 procent af patienterne i deres undersøgelser gavn heraf. Resultater, som dog anfægtes af vestlige medicinske forskere på grund af forsøgenes design.

Israel var blandt de første lande til at legalisere medicinsk cannabis i rå form, og med verdens største antal studier af den medicinske cannabis, er landet blevet en global destination for research, udvikling og information – selv om mange af disse studier ofte ikke er af en karakter, som lever op til vestlige forskningskriterier som for eksempel randomisering, anvendelse af placebogrupper og blinding.

Et israelsk studie, Epidemiological characteristics, Safety and efficacy of medical cannabis in the Elderly, fik i februar 2018 stor positiv opmærksomhed i en række danske og internationale medier, der refererede studiets konklusioner, som lød:

”Efter et halvt år svarede 94 procent af deltagerne, at de havde det bedre, og deres smerteniveau - på en skala fra 0 til 10 - var reduceret fra 8 til 4, og 18 procent havde reduceret deres forbrug eller var holdt helt op med at tage opioider. De mest udbredte bivirkninger var svimmelhed (9,7 procent) og tørhed i munden (7,1 procent).

Medicinsk brug af cannabis er en sikker og effektiv behandling til ældre patienter, og behandlingen kan reducere brugen af anden receptmedicin.”

Studiet, der har Mechoulan som medforfatter, er i sit design typisk for en stor del af de israelske cannabisstudier, og designet får en sønderlemmende kritik af Lægemiddelstyrelsen i Sundhedsministeriets første monitoreringsrapport fra juli 2018:

”Der er betydelige problemer med det pågældende studie, idet: 

1: Der er ingen kontrolgruppe, dvs. 'placeboeffekt' indgår på ukendt vis i effektresultatet.

2: Der er et exceptionelt stort frafald på seks måneder: Af 2736 patienter fortsætter kun 43 procent i 6 måneder, blandt andet fordi 21 procent af patienterne dør undervejs. Ydermere svarer ikke alle af de tilbageblevne patienter på spørgeskemaet. Erfaringsmæssigt dækker manglende udfyldelse af spørgeskema ofte over negative oplevelser. Der tages ikke statistisk hensyn til alle disse huller i data, og studiets konklusioner er som følge heraf upålidelige og potentielt misvisende.

3: Patientpopulationen er særdeles blandet omfattende blandt andet cancerpatienter, smertepatienter og patienter med Parkinsons sygdom.

4: Der benyttes en række forskellige cannabisprodukter enten alene eller i kombination ‐ nogle med meget THC, nogle med meget CBD ‐ og med forskellige administrationsmåder.

5: Der er ingen struktureret indsamling af bivirkninger, blot et spørgeskema efter seks måneder for det mindretal, der når så langt. For flertallet af patienterne er der altså ingen oplysninger om bivirkninger. For et mindretal foreligger visse informationer, men kun om bivirkninger, patienterne selv er i stand til at beskrive.  

Sammenfattende er det israelske studie uden relevans for den danske forsøgsordning med medicinsk cannabis og muligvis tillige misvisende, idet mange af de frafaldne patienter kan have haft alvorlige bivirkninger, som vi gerne ville kende til, men som ikke er blevet rapporteret.” 

Ifølge Saul Kaye, grundlægger af det israelske firma iCan, som udvikler medicinske cannabisprodukter til det globale marked, var der i 2017 cirka 50 amerikanske cannabisfirmaer, som forskede i Israel gennem partnerskaber, joint ventures eller ved at ansætte israelske forskere som for eksempel Raphael Mechoulam som konsulenter. Mindst 15 af disse amerikanske selskaber havde i 2017 ifølge Saul Kaye flyttet hele deres research og udvikling til Israel, for her blandt andet at gennemføre forsøg, udvikle mål for korrekte doser og nye måder at indtage den medicinske cannabis på.

Ifølge Tamir Gedo, administrerende direktør for den israelske cannabisvirksomhed, BOL Pharma, tilbyder den israelske regering et væld af viden og menneskelige ressourcer, herunder forskere, iværksættere, akademiske institutioner og industripartnere til at drive phytocannabinoid klinisk forskning:

”Disse tilbud omfatter førende FDA- og EMA-godkendte hospitaler og lægecentre, verdenskendte medicinske fagfolk, en lang række prækliniske og kliniske forsøgsstøttende organisationer, produktion af det komplette udvalg af cannabinoidbaserede farmaceutiske ingredienser fra planter dyrket under strenge GAP-kriterier,” forklarede han på den internationale cannabiskonference, Controversies on cannabisbased Medicine, slut juni 2018 i Wien.

Ifølge seniorrådgiver i det israelske sundhedsministeriums afdeling for medicinsk cannabis, Michael Dor, var der i april 2017 flere end 110 kliniske forsøg i gang i Israel. Flere end i noget andet land. Mange af studierne er ifølge Dor finansieret af den israelske regering, mens den anden del af finansieringen kommer fra især amerikanske, canadiske, australske og tyske stater og producenter i hvis hjemlande, at det er sværere og også mere omkostningstungt at udføre forskningsstudier.

Blandt Dors opgaver for regeringen er desuden at tilrettelægge en uddannelse på Hadassah Academic College, hvor 90 studerende af gangen modtager undervisning i brug af medicinsk cannabis indenfor neurologi, smertebehandling og psykiatri. 

”Læger, advokater, agronomer og andre vil modtage lektioner, som vedrører netop deres specifikke områder. Dette er meget vigtigt eftersom vi ønsker, at cannabis skal blive til medicin,” forklarer han.

Tyskland

Den tyske sundhedsminister Hermann Gröhe gav i 2016 tilladelse til brug af rå cannabis til udvalgte sygdomme. Forordningen trådte i kraft marts 2017.

”Vores mål er, at alvorligt syge patienter kan blive behandlet på bedst mulige måde,” forklarede han om regeringsbeslutningen, som også indebar, at landets sundhedsforsikringer skulle dække udgifterne for cannabissen. Indtil da havde patienter primært kunnet få udskrevet Dronabinol og Sativex, selv om ganske få patienter siden 2008 dog sideløbende havde haft adgang til en recept på rå cannabis. Tyske patienter fandt nemlig de godkendte, forarbejdede produkter for dyre og ikke såvirksomme som den rå plante.

Med den nye lovgivning fulgte også et nyt statsligt organ under det tyske sundhedsministerium, The Cannabis Agency, ledet af det feuderale lægemiddelagentur Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, BfArM, som nu skulle strømline kvalificerede patienters muligheder for at få en recept på medicinsk cannabis.

Lovændringen betød, at patienter som lider af kræft, Parkinsons sygdom, sclerose, glaucoma, Morbus Crohn, astma, HIV, AIDS, hepatitis C, gigt og depression kan få cannabis, hvis deres læge vil udskrive den. Tyskland har nemlig ingen fastlagte indikationer, men de alvorligt syge patienter skal kunne vise, at den traditionelle medicin ikke virker for dem. BFArM opfordrer desuden læger til at uddanne sig selv i mulig brug af cannabis og de videnskabelige data, som er forbundne hermed.

Men inden legaliseringen af den medicinsk cannabis havde kroniske smertepatienter fra blandt andet Mannerheim og Køln tidligere i 2014 fået rettens tilladelse til selv at dyrke cannabisplanter til eget medicinsk brug, selv om de tyske lægemiddelmyndigheder, BfarM, tidligere havde afvist denne mulighed.

I 2016 var der således flere end 900 tyske patienter, som af økonomiske grunde havde fået tilladelse til at dyrke og høste medicinsk cannabis til lindring af alvorlige sygdomme. Årsagen var, at de ikke havde råd til at betale for den godkendte Sativex, som kunne komme op på 1.500 kroner om måneden for den enkelte patient uden efterfølgende hjælp fra forsikringsselskaberne.

Men med den nye lovgivning risikerer patienter dog igen at kunne blive straffede, hvis de selv dyrker. Til gengæld forventes forsikringsselskaberne at dække udgifterne til den lægeligt udskrevne cannabis.

Også i Tyskland har der været og er der fortsat en lang og nogle gange ophedet debat om, hvorvidt medicinsk cannabis skal legaliseres. Og mange tyske læger tøver overfor at udskrive cannabis fremfor for eksempel traditionelle opiater.

Men ikke desto mindre er markedet nærmest eksploderet siden legaliseringen. Ifølge landets farmaceutforening, ABDA, udskrev læger i første halvdel af 2017 flere end 10.600 enheder af tørrede cannabisblomster. Heraf blev de 560 units udskrevet i marts 2017, men de 5.000 units i juni samme år. Og så omfatter disse tal kun de udleveringer, som blev dækket af sundhedsforsikringer. Apotekerne solgte i samme periode desuden 12.500 andre cannabisprodukter til selvbetalere.

Det tyske cannabisfirma, Cannamedical, vurderer, at antallet af tyske patienter, som vil få legalt udleveret medicinsk cannabis af læger i 2018, vil være oppe på flere end 30.000 patienter. Men allerede i første halvdel af 2018 var ventelister på medicinsk cannabis ikke sjældent to til tre måneder på grund af forsyningsvanskeligheder, idet staten har svært ved at følge med, og efterspørgslen overstiger udbuddet.

Tyskland planlægger at begynde egen produktion af cannabis til medicinsk brug i løbet af 2019. Og i juli 2018 indgik man aftale med den canadiske producent Emblem om import af medicinsk cannabis.

Australien

De australske politikere besluttede 3. januar 2018 at godkende eksport af medicinsk cannabis. Landets sundhedsminister Greg Hunt oplyste, at tilladelsen blev givet for således at gøre Australien til verdens førende leverandør af medicinsk cannabis.

»Dette er faktisk et meget vigtigt skridt for vores lands patienter og vores udbud,« sagde sundhedsminister Greg Hunt til det australske medie ABC og fortsatte:

»Producenterne ved nu, at der er et australsk og et internationalt marked, der forstærker muligheden for, at de kan producere og skabe vækst i Australien. Vi ønsker en robust australsk industri for medicinsk cannabis, så læger har sikre produkter af høj kvalitet, som de trygt kan give til patienter,« forklarede Hunt.

Medicinsk cannabis blev lovligt i Australien 2016. Og de fleste producenter har indgået et samarbejde med canadiske virksomheder for at anspore vækst og udnytte Canadas ekspertise indenfor medicinsk cannabis.

Men også i Australien giver læger udtryk for stor bekymring over at skulle udskrive medicinsk cannabis. Og den australske lægemiddelstyrelse, TGA, har som den danske lægemiddelstyrelse undladt at lave kliniske guidelines til fordel for en vejledning - men har til gengæld lavet et omfangsrigt katalog af retningslinjer for en række sygdomme og deres behandlinger med medicinsk cannabis.

Ifølge TGA’s hjemmeside til læger kan medicinsk cannabis kun udskrives af en læge efter en grundig vurdering af, om behandlingen er relevant for patientens sygdom og individuelle forhold. Og hvis lægen beslutter, at medicinsk cannabis er relevant, skal lægen på patientens vegne ansøge om godkendelse af udskrivningen hos TGA’s særlige Special Access Scheme. Med mindre lægen er ’autoriseret som udskriver’ til en særlig patientgruppe.

Og udover tilladelsen fra TGA, skal lægen også have en separat tilladelse fra den stat eller det territorie hvor patienten bor. Ifølge det australske Institut for Medicinsk Cannabis, The Lambert Initiativ for Cannabinoid Terapeutics ved Sydney University, er det derfor kun relativt få patienter, som ender med at få en recept.

Uruguay

Uruguay har som det første land helt legaliseret cannabis i december 2013 – ifølge regeringen blandt andet med henblik på at gøre patienters og forskeres adgang til cannabis lettere.

Da Uruguay - som i 2016 vedtog, at staten skulle stå for dyrkning og produktion - legaliserede salget af medicinsk marihuana, var landet også det første i verden, der tillod apoteker at forhandle den.

Uruguay tillader også patienter at dyrke deres egen cannabis eller at blive medlem af en producentforening. Hvis man dyrker sin egen medicinske cannabis, må man have seks planter, der i alt producerer op til 480 gram medicinsk marihuana omåret. Er man medlem af en producentklub, må man få udleveret 40 gram om måneden.

Der er ikke udvalgt særlige indikationer i Uruguay. Patienter eller pårørende beslutter i samarbejde med deres læge, om cannabissen kan være en effektiv medicin mod de relevante symptomer.

Vil man ikke konsultere en læge og her få råd om dosering og indtagelse, kan man alligevel godt få adgang til medicinsk cannabis.

Canada

Patienter i Canada har siden 2001 haft mulighed for at benytte medicinsk cannabis, og siden er lovene herfor blevet stadigt lempeligere for så i 2018 at blive yderligere liberaliserede, sådan at selv et rekreativt forbrug er blevet legaliseret.

Det canadiske cannabisprogram hører under landets sundhedsministerium, men er særligt funderet i organet Access to Cannabis for Medical Purposes Regulations (ACMPR), som overvåger programmet med det erklærede formål, at den medicinske cannabis, som patienterne bruger, er sikker.

ACMPR tillader medicinsk cannabis fremstillet som tørret, frisk eller olie. Producenter skal være godkendt, have licens og sender deres produkter direkte hjem til patienterne. Patienter eller en pårørende må også dyrke egne cannabisplanter, hvis parterne lader sig registrere og desuden er over 18 år.

Man kan få medicinsk cannabis for enhver tilstand eller symptom godkendt af ens praktiserende læge. Men de canadiske regler nævner alligevel specifikke symptomer og tilstande som anbefalede indikationer:

Kvalme og opkastning fra kemoterapi. Multiple sclerose-relaterede muskelspasmer. Søvnløshed og depression forårsaget af kronisk sygdom. Appetit- og vægtproblemer pågrund af kræft eller HIV/AIDS. Kroniske, neuropatiske smerter. Symptomer, der opstår i forbindelse med forestående død eller palliativ behandling. En forudsætning er dog, at patienten først skal have prøvet relevante standardbehandlinger.

Ifølge researchanalytiker Vahan Ajamian, forsikringsselskabet Beacon Securities Ltd, var der i september 2017 flere end 235.000 canadiske patienter, som modtog medicinsk cannabis mod kun 98.000 året tidligere.

Canadas premierminister Justin Trudeau annoncerede allerede i 2013, at han ville legalisere rekreativt forbrug 1. juli 2018, men advarsler fra blandt andre læger og politimyndigheder har betydet, at han skubbede datoen for gennemførelse af legaliseringen nogle måneder længere frem til 1.oktober.

USA

Amerikanske læger kan ikke udskrive recept på cannabis til medicinsk brug, da FDA (det amerikanske Food and Drug Administration) ikke har godkendt cannabis som et lægemiddel, og der er på forbundsplan tale om et forbudt ”Schedule I drug” på ”Controlled Substance Act”.

I stedet kan læger i de 29 stater samt i District of Columbia, som har givet tilladelse til anvendelsen, anbefale cannabis til en konkret patient eller særlig nær pårørende, som så skal rekvirere medicinen på særlige udleveringssteder, såkaldte dispensaries.

Den føderale regering har i øvrigt fortsat retten til at retsforfølge brugere af medicinsk cannabis, selv om disse har en lægelig anbefaling.

Præsident Barack Obama lod i sin regeringstid forstå, at han ikke ville bruge føderale politikræfter på borgeres brug af medicinsk cannabis i stater, som har givet tilladelse til den.

Præsident Donald Trump indtog i starten af sin embedsperiode det modsatte synspunkt, men har siden revideret sin holdning – påvirket af kritik i april 2018 fra førende republikanske kongresmedlemmer. Heriblandt fra den tidligere formand for Repræsentanternes Hus, den republikanske John Boehner, der samtidigt meddelte, at han ikke mere opfatter cannabis som et farligt narkotikum. Boehner er i april 2018 blevet medlem af advisory board for cannabisproducenten Acreage Holdings, som producerer og distribuerer medicinsk cannabis i 11 amerikanske stater og ifølge markedsanalytikere fra Bloomberg har 35 amerikanske cannabislicenser.

“Gennem de seneste 10 til 15 år har det amerikanske folks holdning forandret sig dramatisk. Jeg befinder mig i samme situation,” forklarede Boehner, som også er bestyrelsesmedlem i tobaksselskabet Reynolds American INC.

Tidligere guvernør fra Massachusetts, republikaneren William Weld, støttede Boehner og oplyste ved samme lejlighed, at også han ville blive rådgiver for Acreages bestyrelse.

To måneder senere, 8. juni 2018, meddelte Trump, at han vil støtte et republikansk forslag om, at stater fremover frit skal kunne legalisere cannabis uden at risikere føderal indblanding.

Hver stat har sit eget reguleringssystem, ligesom forordningerne mellem amter og byer i de enkelte stater ofte også er forskellige. Der er forskel på, om lægers anbefaling til en konkret patient for anvendelse af cannabis skal være mundtlig eller skriftlig. I Californien, der som den første stat gav tilladelse medicinsk cannabis i 1996, er det for eksempel underordnet.

Men selvom mange stater siden har fulgt Californiens eksempel, er der stadig meget stor forskel på reglerne i de enkelte stater, når det gælder for eksempel indikation, salg, tilladte mængder og produkter.

Der er mellem de amerikanske stater også forskel på de sygdomme, der defineres som egnede til behandling med cannabis. Nogle stater har indikationer, som minder om de danske, mens det for eksempel i staten Californien er op til lægen at vurdere, om cannabis må anses for at have nytte for den enkelte patient, selv om det kun er følgende sygdomme, som er nedfældede i de statslige retningslinjer:

”Kræft, AIDS, kroniske smerter, anoreksi, spasticitet, gift, migræne, glaukoma, epilepsi, svimmelheds tilstande, afhængighed, PMS, PTSD, søvnløshed og depression.”

Hver enkelt patient må desuden i Californien selv dyrke op til tre kvadratmeter med cannabisplanter. Ligesom lægeklinikker, der primært udskriver medicinsk cannabis, er et helt almindeligt syn i gadebilledet i for eksempel Californien, Colorado og Florida.

I Alaska er det et krav for at blive registreret, at en læge giver en skriftlig erklæring, der opfylder en række krav, herunder at lægen personligt har undersøgt patienten, at patienten har en svækkende medicinsk tilstand (”debilitating medical condition”) samt at lægen har overvejet anden behandling, men har konkluderet, at patienten kan få nytte af cannabis til medicinsk brug.

Holland

Holland har i mere end 10 år haft en særlig ordning med mulighed for, at læger kan udskrive tilberedninger af cannabis i forskellige former til deres patienter.

Staten startede sit ‘Medicinal Cannabis Program, OMC’, i 2003. Siden har medicinsk cannabis på recept været et tilbud for patienter, forskere og produktudviklere.

OMC er ansvarlig for lager, kvalitetskontrol, kontrakter med tredjepart samt eksport til andre lande. Cannabissen kan udskrives af læger, men OMC informerer patienter og læger om den medicinske cannabis ved hjælp af pjecer og E-moduler.

Kontoret for medicinsk cannabis under det hollandske sundhedsministerium (CIBG) har udarbejdet information og en liste over symptomer, hvor en læge kan ordinere cannabis til medicinsk brug.

Den hollandske stat har bedt den hollandske virksomhed Bedrocan, som også leverer til Danmark, om at fremstille en række produkter af cannabis, som læger kan ordinere til patienter, hvorefter patienten kan købe det på et hollandsk apotek. Det er især produkter, som er fremstillet af tørret cannabis, og produkterne indtages mestendels som te eller ved inhalation.

Indikationsområderne er:

”Smerter og muskelspasmer. Kramper ved multipel sclerose eller skader pårygmarven. Kvalme, nedsat appetit, vægttab og svækkelse i forbindelse med kræft og AIDS. Kvalme og opkastning forårsaget af medicin eller strålebehandling mod kræft og HIV/AIDS. Neuropati (nervebetændelse) forårsaget f.eks. af nerveskader, fantomsmerter, facial neuralgieller kroniske smerter efter et angreb af helvedesild samt tics forbundet med Tourettes syndrom.”

OMC understreger i sin information, at listen er baseret på observationer fra læger og patienter, der oplever gode resultater og ikke for mange bivirkninger.

En hollandsk læge kan kun udskrive cannabis til medicinsk brug, hvis standardbehandlingen og registreret medicin ikke virker eller giver for mange bivirkninger.

Men listen over indikation er ikke udtømmende, da det er op til lægen at vurdere, under hvilke omstændigheder cannabis til medicinsk brug kan ordineres. Det vil sige, at lægen frit kan vælge også at give til andre sygdomme.

Der gives ikke automatisk tilskud ved udlevering af cannabis i Holland. Det er op til det enkelte sundhedsforsikringsselskab at fastlægge eventuelle kriterier for dækning af udgifter til cannabis. Nogle selskaber dækker slet ikke, mens andre dækker fuldt ud, og nogle selskaber dækker kun udgifterne, hvis forsikringstager er kritisk syg.

Til trods for, at Holland har tilladt medicinsk cannabis i en årrække, vurderer Lægemiddelstyrelsen i Danmark i en redegørelse til Folketinget 2015, at Holland har undladt kvalificeret forskning i medicinsk cannabis. Et forhold, som ifølge Lægemiddelstyrelsen ikke har ændret sig frem til juli 2018.

Italien

Den 28. september 2017 besluttede den italienske regering, at visse patientgrupper skulle kunne få medicinsk cannabis pårecept.

Omkostningerne til behandling med cannabis er i mange regioner understøttet af det offentlige sundhedsvæsen, hvis indikationer er dissemineret sclerose, kræft, kroniske smerter, anoreksi, HIV, bivirkninger ved kemoterapi, glaukom eller Tourettes syndrom – forudsat at patienten ikke har haft gavn af traditionelle stoffer, som altid er førstevalg. 

Desuden er det regionale sundhedssystem i hver af de 20 italienske regioner autonomt i sine politik og kan derfor nægte at betale for behandling af visse sygdomme. 

Hvis lægerne vil, kan de i nogle regioner også udskrive til andre sygdomme end de officielle indikationsområder, såfremt der ’eksisterer tilstrækkelig litteratur’ herom. Men begrebet ’tilstrækkelig litteratur’ er ikke defineret, og kun få praktiserende italienske læger eller speciallæger ønsker ansvar for at ordinere terapeutisk cannabis til behandling af andre sygdomme end de udpegede indikationer.

I Italien har regeringen af sikkerhedsmæssige grunde valgt, at det er det italienske militær, Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare, under Forsvarsministeriets særlige medicinske afdeling udenfor Firenze, som har ansvaret for landets forsyninger. Man har ønsket at holde mafiaen såvidt muligt ude af produktionen af cannabis.

Målet er, at Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare skal kunne stå for dækningen af ​​de samlede nationale behov inden for få år. Men allerede et par måneder efter vedtagelsen i det sene efterår 2017 meldte patienter og patientforeninger om mangel på den medicinske cannabis, og militæret var i november nødt til at købe ekstra forsyninger i udlandet. Manglen opstod, selv om mange italienske læger sagde nej til deres patienter af frygt for efterfølgende juridiske konsekvenser, hvis cannabissen havde negative følger.

Men trods lægers forsigtighed voksede forbruget af medicinsk cannabis fra 40 kilo i 2013 til næsten det 10-dobbelte i 2017 ifølge general Antonio Medicia, som er ansvarlig for Military Chemical Pharmaceutical i Firenze.

General Medicia, der i april 2018 vurderede, at forbruget stod foran en yderligere firedobling.

”Læger er begyndt at indse vigtigheden af medicinsk cannabis,” sagde han til New York Times.

Apoteker skal opretholde strenge registreringer af medicinsk cannabis, og lægerne, der udskriver medicinsk cannabis, skal sende en blanket til Sundhedsministeriet med kliniske data og årsager til deres valg af behandling. 

Patienter har ikke lov til at dyrke cannabis til eget forbrug men skal hente det på apoteket. 

Finland

Det finske lægemiddelagentur FIMEA har i 2012 godkendt Sativex som et receptpligtigt lægemiddel.

Finland tillader desuden finske læger at udskrive tørret cannabis. Recepterne må dog kun udskrives af speciallæger og ikke af de praktiserende læger.

De anbefalede indikationer er: Kræft, HIV, AIDS, skader pårygraden og epilepsi. Men lægerne må herudover sammen med patienten beslutte, om cannabis er en behandlingsmulighed mod en række andre alvorlige sygdomme og symptomer.

Sativex må dog kun bruges til færre og udvalgte sygdomme som for eksempel den godkendte multipel sclerose.

Det finske lægemiddelagentur, FIMEA, oplyser, at man gennem flere år har importeret tre forskellige produkter af cannabis til medicinsk brug i form af plantedele fra Holland. De årlige kvoter for Finlands forbrug af cannabis er blevet godkendt af FN-organet the International Narcotics Control Board (INCB).

Den importerede cannabis udleveres påbaggrund af en specialudleveringstilladelse, som er udstedt til specifikke patienter. Produkterne udleveres gennem fåfinske apoteker. År 2016 fik omkring 200 patienter tilladelse til medicinsk cannabis.

England

Cannabis er også i England opført som et klasse 1 narkotika i sin råform og har indtil juli 2018 ikke på nogen måde kunnet udskrives til patienter.

De engelske myndigheder, MHRA (Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency) har godkendt Sativex som et receptpligtigt lægemiddel i 2010.

Virksomheden bag Sativex, GW Pharmaceuticals, der blev grundlagt i 1998, er baseret i England, hvor virksomheden har fået tilladelse til at dyrke cannabis-planter et hemmeligt sted til udvikling og fremstilling af lægemidler.

Medicinsk cannabis har dog kunnet anvendes til forskning, men har ifølge indenrigsministeriet gennem en årrække været at anse som uden værdi som medicinsk middel.

Holdning og praksis har dog ikke mindst i foråret 2018 været under hurtig forandring. En række pro-medicinsk cannabislobbyister og også politikere arbejder intenst på at få især den medicinske cannabis men også den rekreative cannabis legaliseret.

Det er især holdningerne til den medicinske cannabis, som har været under voldsomme forandringer i foråret og sommeren 2018. Den hurtige udvikling skyldes to små drenge, som lider af behandlingsresistente epilepsier, nemlig den 6-årige britiske Alfie Dingley og 12-årige Billie Caldwell fra Nordirland, som begge er blevet posterboys i kampen for tilladelse til anvendelse af medicinsk cannabis.

Både Alfie Dingley og Billie Caldwell har tidligere fået illegal cannabis af deres forældre i henholdsvis Holland, Canada og Nordirland, hvorved drengenes mange daglige anfald – op til 30-50 anfald om dagen – blev reduceret til få om måneden. Men den britiske regering har nægtet drengene cannabis - trods massiv medieomtale af deres miserable helbredssituation uden de daglige doser.

Men i slutningen af maj 2018 gik 14 kendte britiske læger ud og støttede legalisering af medicinsk cannabis på vegne af Alfie Dingley, hvorved regeringen blev tvunget til at reagere, og sundhedsminister Jeremy Hunt udtalte, at regeringens lovgivning omkring cannabis ikke var tilfredsstillende. Den tidligere leder af det konservative parti, Lord William Hague, gik endnu længere og udtalte, at den britiske lov ikke blot er utilstrækkelig, men også ’ineffektiv og fuldstændigt ude af trit med tiden’, og at regeringen burde vende blikket mod Canada. Labour meddelte, at man ønsker at gøre medicinsk cannabis lovlig.

Mediernes intensive dækning af Alfie og Billie i løbet af foråret har medført et massivt pres fra den britiske befolkning. Ikke mindst efter at britisk politi i juni 2018 arresterede Billie Caldwells mor, Charlotte Caldwell, i Heathrow lufthavn, da hun sammen med sønnen mellemlandede på vej hjem til Nordirland. Politiet konfiskerede den medicinske cannabis, som hun netop havde været i Canada for at hente til drengen. Lufthavnsbetjenten græd, sønnen måtte indlægges dødsenssyg på hospital uden sin cannabismedicin og fik det hurtigt væsentligt dårligere. Moderen aktiverede medierne, og især britiske, men også irske borgere forfærdedes – og rasede.

Regeringen nedsatte skyndsomt herefter midt i juni 2018 et lægefagligt, videnskabeligt panel, som skulle udforme et nyt review over brugen af medicinsk cannabis samt fastsætte reglerne for udlevering.

Panelet, ledet af professor Dame Sally Davies, Englands Chief Medical Officer og ledende medicinsk rådgiver for regeringen, barslede med et review 3. juli, hvori hun gennemgik evidens og terapeutiske muligheder samt anbefalede, at cannabisbaserede produkter skulle fjernes fra listen over stoffer uden medicinsk værdi.

“Der er klar evidens fra højt respekterede og anerkendte forskningsinstitutioner for, at nogle cannabisbaserede medicinske produkter har terapeutiske fordele for nogle medicinske sygdomme,” udtalte Davis ved rapportens offentliggørelse.

Fra 1. juli 2018 kunne erfarne speciallæger herefter i en overgangsperiode ansøge panelet om tilladelse til at udskrive cannabis, ligesom de to drenge fik en dispensation, så de kan få deres medicinske cannabis. 26. juli meddelte Englands nye sundhedsminister, Sajid Javid, at engelske speciallæger i løbet af efteråret 2018 ville få tilladelse til at udskrive medicinsk cannabis til patienter med helt særlige medicinske behov.

Men selv om den britiske lovgivning for cannabis indeholdende THC indtil videre måske bliver noget striksere end for eksempel den danske, så har CBD-olie med et indhold af den psykoaktive THC på under 0,2 procent i årevis været tilladt at købe og forbruge i England, hvor disse produkter sågar også sælges fra high street butikker som for eksempel Holland & Barett.

Trossamfund

Det er ikke kun samfundenes regeringer og politikere, som slutter op omkring den medicinske cannabis. Også store religiøse kirkesamfund og trosretninger understøtter:

”Det er kosher at tage medicinsk cannabis,” sagde den ortodokse israelske rabbiner Efraim Zalmanovich for eksempel i 2013.

Den katolske kirke, hvis overhoved Pave Frans udtalte stærk modstand mod enhver form for rekreativt forbrug af cannabis og andre stoffer i 2014, tillader ifølge Vatikanet medicinsk cannabis indtaget af rent terapeutiske grunde. Det samme gør den presbyterianske kirke i USA, Den internationale Metodistiske samt Den internationale Episkopale kirke – alle af humanitære grunde for at lindre lidelse og under forudsætning af, at anvendelsen er ren medicinsk.

Nogle lande holder igen

Men det er dog ikke i alle lande, at regeringer og sundhedsmyndigheder tillader medicinsk cannabis – og da slet ikke den rå udgave med indhold af THC. Blandt de stærke modstanderlande er Rusland, Bulgarien, Japan og Sverige. Her mener regeringer og sundhedsmyndigheder, at en lovliggørelse af medicinsk cannabis vil komme til at fungere som en gateway til landenes ulovlige narkokulturer - eller at cannabis er helt irrelevant som medicin.

Men diskussioner og debatter er i gang i de fleste lande. Og i nogle lande er diskussionen om medicinsk cannabis tæt forbundet med debat og ønsker om en lovliggørelse, også af det rekreative cannabisforbrug. Blandt andet i Portugal, men ikke mindst også i for eksempel England, som ifølge en rapport fra FN dog er verdens største producent af legal cannabis. I 2016 producerede landet 95 ton medicinsk cannabis til forskning og behandling af patienter, hvilket udgjorde 44,9 procent af verdens totale legale produktion, oplyser FN’s International Narcotics Control Board (INCB).

 

Grund til bekymring?

Og imens den medicinske cannabis går sin sejrsgang i EU, og restriktioner og begrænsninger for anvendelse af cannabis som medicin falder sammen som korthuse - nogle gange efter blot få måneders efter især folkelige pres - stiger Christels Schaldemoses bekymringsbarometer:

”Det er jo nærmest i hele EU, at man er i gang med at indføre patienters indgang til medicinsk cannabis. At man ikke ved, hvad man gør, er ikke kun et dansk problem. Jeg har svært ved at forstå, hvorfor ikke flere er skeptiske. For det er da ikke til syge menneskers bedste ikke at vide, hvad man gør. Jeg kan godt forstå det pres, som Folketinget i Danmark var under. Men hvis vi skal være helt saglige og ærlige, så er det jo enormt vigtigt, at vi ikke bilder patienterne noget ind. At patienterne kan være trygge ved, at der er en positiv effekt af den medicin, som de indtager,” siger hun og fortsætter:

”Men det er svært, for der er jo også tendenser i tiden i retning af et anti-establishment-pres mod det politiske system. En opfattelse af, at man ikke skal stole på, hvad eliten siger, hvorfor alt hvad vi - der af forsigtighedsgrunde gerne vil have evidens og klarhed - siger, bliver opfattet som en del af dette establishment. Et establishment, som man mener, ikke vil de syges bedste, hvis man ikke vil give fri adgang til cannabissen - og det er bekymrende.”

Liselott Blixt (DF), formand for Folketingets sundhedsudvalg, er derimod ikke specielt bekymret og tror heller ikke, fremtiden vil vise, at det var en forkert beslutning at give patienter adgang:

”Nej det gør jeg ikke, for de stoffer, som patienterne nu får adgang til, er rene. Vi har jo kunnet se, at flere og flere patienter er gået på det sorte marked, hvor de ikke aner, hvad der er i den cannabis, som de køber. Jeg tror på, det er bedre, at vi regulerer det marked fremfor at lade det være ureguleret og bare lade patienterne tonse derudaf. Ved at patienterne får cannabissen hos lægerne, kan vi også finde ud af, hvem der kan have gavn af den og blive klogere på bivirkninger, for vi skal jo selvfølgelig være meget opmærksomme, og vi skal holde øje med, hvad der sker.”

Emner: cannabis medicinsk cannabis

Del artiklen med dine venner

Nyt fra Medicinske Tidsskrifter

Hæmatologisk Tidsskrift

 

Redaktionen

Redaktion

Chefredaktører

Kristian Lund
kristian@medicinsketidsskrifter.dk

Nina Vedel-Petersen
nina@medicinsketidsskrifter.dk

Redaktionschef

Helle Torpegaard
helle@medicinsketidsskrifter.dk

Research

Birgitte Gether
Jan Fuhs (automatiseret research)

Webmaster

Tilknyttede journalister

Signe Juul Kraft - onkologi, hæmatologi, sundhedspolitik
Berit Andersen – hjerte-kar, psykiatri, sundhedspolitik 
Nina Bro - sclerose, sundhedspolitik 
Birgit Brunsted - onkologi, hjerte-kar, generelt 
Lea Landsted - kultur, sundhedspolitik 
Jette Marinus - respiratorisk
Mathilde Louise Stenild - diabetes, reumatologi, sundhedspolitik 
Grit Blok - dermatologi 
Maria Cuculiza - kultur, sundhedsteknologi, sundhedspolitik 
Maibrit Jürs - reumatologi 
Pernille Marrot – Propatienter.dk, osteoporose, diabetes 
Maiken Skeem – hjertekar, sundhedsteknologi, sundhedspolitik 
Birgitte Rask Sønderborg – generelt, sundhedspolitik
Annette Lausten - gastroenterologi
Marianne Rohweder - overvægt, sundhedspolitik

Om os

Om os

Persondatapolitik

Kontakt

Mail til redaktionen

Annoncer

Annonceformater

Medicinske Tidsskrifters medier

www.medicinsketidsskrifter.dk
www.propatienter.dk
www.medicinsktidsskrift.dk
www.onkologisktidsskrift.dk
www.haematologisktidsskrift.dk
www.sundhedspolitisktidsskrift.dk
www.mstidsskrift.dk

Redaktionen

Redaktion

Chefredaktører

Kristian Lund
kristian@medicinsketidsskrifter.dk

Nina Vedel-Petersen
nina@medicinsketidsskrifter.dk

Redaktionschef

Helle Torpegaard
helle@medicinsketidsskrifter.dk

Research

Birgitte Gether
Jan Fuhs (automatiseret research)

Annoncer

Kommerciel chef Anders From

Anders@medicinsketidsskrifter.dk

mobil: 29898690

Tilknyttede journalister

Signe Juul Kraft - onkologi, hæmatologi, sundhedspolitik
Berit Andersen – hjerte-kar, psykiatri, sundhedspolitik 
Nina Bro - sclerose, sundhedspolitik 
Birgit Brunsted - onkologi, hjerte-kar, generelt 
Lea Landsted - kultur, sundhedspolitik 
Jette Marinus - respiratorisk
Mathilde Louise Stenild - diabetes, reumatologi, sundhedspolitik 
Grit Blok - dermatologi 
Maria Cuculiza - kultur, sundhedsteknologi, sundhedspolitik 
Maibrit Jürs - reumatologi 
Pernille Marrot – Propatienter.dk, osteoporose, diabetes 
Maiken Skeem – hjertekar, sundhedsteknologi, sundhedspolitik 
Birgitte Rask Sønderborg – generelt, sundhedspolitik
Annette Lausten - gastroenterologi
Marianne Rohweder - overvægt, sundhedspolitik

Om os

Om os

Persondatapolitik

Kontakt

Mail til redaktionen

Annoncer

Annonceformater

Medicinske Tidsskrifters medier

www.medicinsketidsskrifter.dk
www.propatienter.dk
www.medicinsktidsskrift.dk
www.onkologisktidsskrift.dk
www.haematologisktidsskrift.dk
www.sundhedspolitisktidsskrift.dk
www.mstidsskrift.dk

Nyt fra Medicinske Tidsskrifter

Medicinsk Tidsskrift

Onkologisk Tidsskrift

Hæmatologisk Tidsskrift

MS Tidsskrift

Sundhedspolitisk Tidsskrift